Les coroners peuvent formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine. Celles-ci sont transmises par le coroner en chef aux personnes, associations, ministères ou organismes concernés. Les destinataires doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu’ils ont pris connaissance des recommandations et l’informer des mesures qu’ils entendent prendre pour corriger la situation.
Ce tableau de suivi et le répertoire des recommandations ont été créés afin de mettre en valeur le travail de prévention réalisé par les coroners et les organisations publiques et privées concernées. Ils visent à optimiser le processus de suivi des recommandations par les organisations, au moyen d’un outil commun misant sur la transparence et le partage des bonnes pratiques. Pour toute question, vous pouvez contacter l'équipe recommandations@coroner.gouv.qc.ca. Si vous êtes un représentant des médias, veuillez contacter communications@coroner.gouv.qc.ca.
Contenu du tableau de suivi et calcul du taux de réponse
Le tableau de suivi présente le taux de réponse des destinataires pour les recommandations transmises depuis le 1er avril 2024. Il est possible de connaître le taux de réponse pour un destinataire en particulier au moyen du filtre disponible.
Dans le calcul du taux de réponse, les recommandations transmises dans les 90 derniers jours sont exclues afin de donner le temps aux destinataires d’y répondre et au Bureau du coroner de traiter les réponses reçues. Il est possible d'accéder aux rapports contenant l’ensemble des recommandations transmises, incluant celles des 90 derniers jours, en consultant le répertoire des recommandations.
Le statut de la réponse qui apparaît dans le tableau est basé sur le suivi que les destinataires ont indiqué qu'ils allaient apporter. Il est à noter que les destinataires n’ont pas l’obligation d’appliquer les recommandations et cette application peut parfois dépendre de facteurs hors de leur contrôle, mais ils doivent répondre aux recommandations et préciser les mesures correctives qu'ils vont prendre.
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Destinataire
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Nombre de rapports
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Recom-mandations
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Réponses reçues
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Taux de réponse
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|---|---|---|---|---|
| Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides | 8 | 34 | 34 | 100% |
| Total | 8 | 34 | 34 | 100% |
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Date
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Numéro de rapport
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Recommandation
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Statut de réponse
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|---|---|---|---|
| 2024-07-03 | 2023-03127 |
[R-1] révise la qualité de la prise en charge de la personne décédée lors de son hospitalisation les 10 et 11 avril 2023 et, le cas échéant, de mettre en place les mesures… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-1] mette en place un système d’organisation des transferts des usagers afin de garantir que les prescriptions de départ de médicaments soient transmises sans délai au lieu… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-2] procède à une analyse multidisciplinaire des rapports d’accidents ou incidents liés aux chutes, afin d’identifier leurs causes et d’adapter les interventions de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-3] procède à la réévaluation de la médication sans délai lors d’un retour d’hospitalisation d’un usager afin d’éviter toute interruption de médication auprès de ce dernier,… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-4] révise la qualité des soins prodigués dans le dossier de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité des… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-5] documente systématiquement par écrit le niveau des soins des usagers dans leur dossier, en obtenant la signature des familles concernées pour chaque changement… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-29 | 2023-06391 |
[R-6] s’assure de fournir aux familles toutes les explications nécessaires à la compréhension des niveaux de soins et établisse une procédure d’accompagnement pour ce faire. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-11-18 | 2022-01768 |
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée et de sa mère, dans le but de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués pendant la grossesse respectaient… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2025-04-29 | 2023-06084 |
[R-1] propose des mesures alternatives permettant un accès plus rapide à une thérapie de groupe de soutien axée sur la gestion de soi, afin d’offrir une réponse adaptée aux… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2025-06-18 | 2024-01154 |
[R-1] révise la qualité des soins prodigués et de la prise en charge du 6 au 8 février 2024 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2025-06-18 | 2024-01154 |
[R-2] revoie et mette à jour le protocole post-procédure de la cryoablation, en établissant des modalités spécifiques et des directives claires d’enseignement pour les usagers… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-1] s’assure que chaque personne qui se présente à l’urgence dans un contexte de crise ou d’idées suicidaires ait facilement et rapidement accès à des soins et services… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-2] abolisse les critères d’exclusions aux soins et services, notamment lorsqu’ils sont ordonnés par un médecin ou un intervenant, afin de mettre en place un filet de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-3] s’assure que ses employés arriment de manière optimale les soins et services pertinents pour un congé sécuritaire et donc qu’ils soient mis en place avant le départ de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-4] bonifie la prise de contact et les approches de ses équipes tant dans les services de première ligne que dans les mécanismes d’accès en santé mentale. Notamment, en… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-5] optimise le fonctionnement des mécanisme d’accès aux services en santé mentale jeunesse et adulte de même que l’accès aux services de crise, d’accompagnement bref dans… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-6] mette en place des protocoles de collaboration avec les centres de crise et de prévention du suicide afin de mettre en valeur leur expertise de même que d’assurer une… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-07-08 | 2024-06780 |
[R-7] forme son personnel sur les bonnes pratiques pour mieux impliquer les proches dans la trajectoire de soins en santé mentale, en dépendance et en prévention du suicide. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-08-20 | 2024-05314 |
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée pour la période de novembre 2023 jusqu’au 14 juillet 2024, et le cas échéant, mette… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-11] garantisse l’accès dans un meilleur délai à une surface thérapeutique pour tout usager blessé médullaire dès son arrivée dans l’établissement, dont notamment à… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-12] forme les intervenants à la sélection appropriée des surfaces thérapeutiques pour les usagers blessés médullaires; |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-13] rende disponibles les équipements appropriés pour les soins requis aux usagers blessés médullaires et dispenser aux intervenants la formation nécessaire pour… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-14] mette en place un système d’alerte dès l’arrivée d’un usager blessé médullaire à l’urgence et adopte des mécanismes de surveillance clinique préventive permettant une… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-15] désigne un intervenant pivot qui serait disponible de jour, du lundi au dimanche inclusivement, afin de garantir un continuum dans les soins offerts aux clientèles… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-16] implique systématiquement un intervenant spécialisé en soins de plaie dès le début de la prise en charge d’un usager blessé médullaire; |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-17] développe une procédure qui inclut l’implication des ergothérapeutes dès l’arrivée d’un usager blessé médullaire dans l’établissement, dont notamment à l’urgence; |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-18] développe une procédure afin de décloisonner les soins de plaies en mettant à contribution l’expertise de chaque intervenant et favorise la collaboration ainsi que la… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-19] assure une formation initiale adéquate des intervenants au sujet des besoins spécifiques en lien avec les usagers blessés médullaires et intègre l’approche… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-20] systématise l’utilisation des outils d’évaluation et de suivi des plaies déjà existants au sein de l’établissement en définissant des protocoles clairs pour leur… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-21] s’assure que les intervenants utilisent des outils visuels au chevet des usagers blessés médullaires rappelant que « la personne reste l’experte de sa condition… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-22] veille à adopter une approche de partenariat entre les usagers blessés médullaires, leurs proches et les intervenants afin de prendre en considération le savoir… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-23] s’assure que la déclaration des plaies nosocomiales soit effectuée par la complétion systématique du formulaire AH-223, en rappelant aux intervenants son obligation,… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-24] complète les audits nécessaires afin de rehausser la formation et la qualité des soins dispensés aux usagers blessés médullaires. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-11-17 | EP2024-00293 |
[R-25] effectue un rappel aux médecins de l’Hôpital de Saint-Jérôme concernant l’importance d’acquérir les compétences nécessaires en lien avec les soins destinés aux usagers… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |