Les coroners peuvent formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine. Celles-ci sont transmises par le coroner en chef aux personnes, associations, ministères ou organismes concernés. Les destinataires doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu’ils ont pris connaissance des recommandations et l’informer des mesures qu’ils entendent prendre pour corriger la situation.
Ce tableau de suivi et le répertoire des recommandations ont été créés afin de mettre en valeur le travail de prévention réalisé par les coroners et les organisations publiques et privées concernées. Ils visent à optimiser le processus de suivi des recommandations par les organisations, au moyen d’un outil commun misant sur la transparence et le partage des bonnes pratiques. Pour toute question, vous pouvez contacter l'équipe recommandations@coroner.gouv.qc.ca. Si vous êtes un représentant des médias, veuillez contacter communications@coroner.gouv.qc.ca.
Contenu du tableau de suivi et calcul du taux de réponse
Le tableau de suivi présente le taux de réponse des destinataires pour les recommandations transmises depuis le 1er avril 2024. Il est possible de connaître le taux de réponse pour un destinataire en particulier au moyen du filtre disponible.
Dans le calcul du taux de réponse, les recommandations transmises dans les 90 derniers jours sont exclues afin de donner le temps aux destinataires d’y répondre et au Bureau du coroner de traiter les réponses reçues. Il est possible d'accéder aux rapports contenant l’ensemble des recommandations transmises, incluant celles des 90 derniers jours, en consultant le répertoire des recommandations.
Les destinataires de recommandations déterminent le statut de leur réponse, lequel est comptabilisé et rendu public par le Bureau du coroner. Ils leur revient également de déterminer si les mesures alternatives qu’ils entendent mettre en place permettront d’atteindre l’objectif visé par la recommandation et de s’assurer de leur mise en œuvre. Il est à noter que les destinataires n’ont pas l’obligation d’appliquer les recommandations et cette application peut parfois dépendre de facteurs hors de leur contrôle, mais ils doivent répondre aux recommandations et préciser les mesures correctives qu'ils vont prendre.
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Destinataire
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Nombre de rapports
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Recom-mandations
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Réponses reçues
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Taux de réponse
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|---|---|---|---|---|
| Urgences-santé | 4 | 6 | 6 | 100% |
| Total | 4 | 6 | 6 | 100% |
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Date
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Numéro de rapport
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Recommandation
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Statut de réponse
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|---|---|---|---|
| 2026-06-04 | 2025-05440 |
[R-4] transmette son analyse approfondie des évènements en cause ainsi que les constats, facteurs contributifs et apprentissages qui en découlent, afin que Santé Québec puisse… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2026-06-04 | 2025-05440 |
[R-5] révise et mette à jour régulièrement ses protocoles d’appels et sa liste d’établissements exclus de l’envoi automatique de premiers répondants; |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2026-06-04 | 2025-05440 |
[R-6] révise ses protocoles d’appels afin que ses employés, avant d’annuler l’envoi de premiers répondants, valident systématiquement la nature des besoins ainsi que… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2025-06-10 | 2024-07968 |
[R-1] procède à un audit en lien avec l’appel fait à 4 h 47 le 17 octobre 2024 par la personne décédée et, s’il y a lieu, qu’elle veille à prendre les mesures correctives… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2026-04-20 | 2025-08925 |
[R-1] révise la qualité des soins préhospitaliers fournis à la personne décédée le 18 novembre 2025 à partir de la prise de l’appel à 15 h 45 jusqu’au transport vers un centre… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2026-05-20 | 2025-01789 |
[R-2] procède à une évaluation de l’appel fait à 17 h 30 le 25 février 2025 par la mère du bébé décédé et, le cas échéant, mette en place une optimisation des pratiques en de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |