Bureau du coroner


Dépôt du rapport d'enquête publique de la coroner sur 14 décès causés par une éclosion de légionellose

11 octobre 2013

Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport d’enquête publique de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, au sujet de 14 décès survenus lors de l’éclosion de légionellose à l’été 2012 à Québec.

 

Rappel des faits

Le 18 juillet 2012, la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale (DRSP) est avisée d’un cas de légionellose. Dans les jours suivants, d’autres cas lui sont signalés. Il se passe manifestement quelque chose, d’autant plus que les personnes contaminées se trouvent concentrées dans un secteur de la basse ville de Québec. Le directeur régional de la santé publique de la Capitale-Nationale (directeur) déclare l’éclosion et, ayant des motifs sérieux de croire que la santé publique est menacée, il entreprend une enquête épidémiologique.

À partir du 27 juillet, un plan d’action est élaboré. Compte tenu de la littérature scientifique portant sur le sujet, la DRSP soupçonne d’emblée que la source de l’éclosion provient d’une tour aérorefroidissante (TAR). Elle cherche donc à joindre le plus rapidement possible les propriétaires de ces tours et à informer le réseau de la santé. Le 14 août, le directeur recourt à ses pouvoirs exceptionnels et déploie un plan d’urgence. Il mobilise des experts de différents organismes, car il faut absolument trouver la source de la contamination.

Le 18 septembre, les experts identifient la souche de l’éclosion, le Pulsovar A. Celui-ci n’est présent que dans un des bâtiments échantillonnés : le Complexe Jacques-Cartier, situé dans l’arrondissement La Cité-Limoilou. Le bâtiment où se trouvent les TAR appartient à la Centrale des syndicats du Québec (CSQ). Le jour même, les ventilateurs des tours sont fermés parce que des analyses démontrent encore, malgré la désinfection et le nettoyage, la présence de légionelle.

 

L’absence d’outils et d’expertise en 2012

Malgré les éclosions de légionellose survenues dans le passé, les mesures adéquates de contrôle n’étaient pas en place et les autorités de santé publique du Québec ne possédaient pas les outils nécessaires à une gestion optimale de la crise, affirme la coroner. Non seulement il n’existait aucun cadre réglementaire en 2012, mais aucune expertise en matière de TAR n’était encore disponible au sein des instances gouvernementales et on déplorait toujours l’absence d’un répertoire des tours aérorefroidissantes.

 

Agir lors d’une éclosion

Les cas sporadiques et les éclosions de légionellose ne peuvent être totalement éradiqués et quelles que soient les mesures adoptées, rien ne peut garantir que le phénomène exceptionnel de l’été 2012 ne se reproduira pas, rappelle Me Rudel-Tessier. De nombreux facteurs tels que les changements climatiques, la densification urbaine et le vieillissement de la population augmentent le risque de survenance de tels phénomènes. L’objectif est donc d’en réduire l’ampleur et les conséquences. Un moyen particulièrement efficace de réduire le nombre de décès est de contrôler les sources de contamination.

Pour ce faire, la collaboration de tous est essentielle : instances gouvernementales, municipalités et propriétaires de bâtiments. Il faut établir des ententes entre les organisations concernées en prévoyant des actions communes et un partage d’information.

 

Recommandations

Il est primordial que les intervenants persévèrent et continuent d’agir de concert pour protéger la population contre une nouvelle éclosion. C’est dans cet esprit que la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, recommande :

 

Que le gouvernement du Québec :

  • clarifie les rôles de la Régie du bâtiment, du ministère du Développement durable, de l’Environnement, de la Faune et des Parcs et des directions de la santé publique en matière de surveillance, de prévention et d’intervention lors d’une éclosion de légionellose;
  • s’assure que ces autorités ont les ressources financières et matérielles nécessaires à l’exercice de leurs mandats.


Que le ministre de la Santé et des Services sociaux, responsable du programme national de santé publique qui encadre les activités de santé publique aux niveaux national, régional et local :

  • s’assure qu’un seuil sanitaire de légionelle est déterminé;
  • s’assure qu’un nombre suffisant de laboratoires sont accrédités aux fins de l’identification et du dénombrement de la légionelle;
  • prévoie des mesures d’urgence et des procédures standards minimales à respecter par les intervenants de santé publique en cas d’éclosion de légionellose;
  • demande à des experts d’examiner les diverses stratégies de communication avec la population dans le cadre d’une éclosion réelle ou appréhendée de légionellose et détermine des lignes directrices qui pourraient servir aux directions de santé publique;
  • mette sur pied une équipe de soutien à l’intervention en cas d’éclosion de légionellose pouvant intervenir auprès des intervenants régionaux et locaux et les aider à faire face à une menace à la santé publique.

 

Que le ministre du Travail, responsable de la Régie du bâtiment du Québec :

  • encadre la conception, l’entretien et l’opération des TAR et, pour cela :

           o  fasse adopter des normes de conception des TAR;

           o  prévoie une procédure de déclaration obligatoire                                                par                                                                                                       les propriétaires  et gestionnaires de TAR lorsque le seuil sanitaire de légionelle déterminé par les experts est atteint;

o  donne à la Régie du bâtiment les pouvoirs nécessaires pour obliger les propriétaires de TAR à se conformer aux dispositions réglementaires et, notamment, à procéder à un nettoyage si celles-ci sont susceptibles d’être à la source d’une contamination;

o        prévoie que des sanctions pénales pourront être imposées aux propriétaires et aux gestionnaires de TAR.

 

Que la Régie du bâtiment du Québec :

  • rédige et mette à jour régulièrement des guides explicatifs sur l’entretien des TAR.

 

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Source :         
Geneviève Guilbault
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