Bureau du coroner


Décès de Mme Hélène Rowley Hotte Duceppe

La coroner dévoile ses conclusions

18 juin 2019

Le Bureau du coroner présente le rapport de Me Géhane Kamel portant sur le décès de Mme Hélène Rowley Hotte Duceppe, survenu le 20 janvier dernier. Rappelons qu'une investigation a été menée afin de faire la lumière sur les circonstances qui ont entraîné le décès de cette dame de 93 ans retrouvée sans vie dans la cour intérieure d'une résidence pour personnes âgées autonomes en pleine tempête hivernale. Son investigation étant complétée, Me Kamel dévoile aujourd'hui ses conclusions et les mesures de prévention qu'elle propose pour éviter des décès semblables dans le futur.

Rappel des faits

Mme Rowley Hotte Duceppe vivait aux Résidences Lux Gouverneur depuis un peu plus d'un an. Malgré ses 93 ans, elle avait toutes ses facultés cognitives et ne souffrait d'aucun problème de santé autre qu'un début de surdité.

Les Résidences Lux Gouverneur sont composées de trois tours reliées par des aires communes. Mme Rowley Hotte Duceppe demeurait dans la Tour 3.

Le 20 janvier, vers 4 h 12 du matin, une alarme se déclenche dans la Tour 2 en raison d'une fuite de monoxyde de carbone dans les aires communes. À 4 h 55, l'alarme générale est activée par erreur dans les trois tours et est arrêtée moins de cinq minutes après son déclenchement pour éviter l'évacuation des tours 1 et 3.

Lorsqu'elle entend l'alarme générale, Mme Rowley Hotte Duceppe quitte son appartement et se dirige vers la porte de secours la plus proche. Quelques minutes après le déclenchement de l'alarme générale, les pompiers émettent des messages sonores invitant les résidents des tours 1 et 3 à rester dans leur appartement, mais Mme Rowley Hotte Duceppe se trouve déjà à l'extérieur. Elle tente de revenir à l'intérieur, mais la porte de secours est barrée et sa carte d'accès ne lui permet pas de l'ouvrir. Il n'y a ni sonnette, ni interphone. À ce moment, il neige abondamment, il vente et la température ressentie est de -35 °C. Les minutes et les heures passent sans qu'elle puisse entrer dans l'édifice. Elle est trouvée par un membre du personnel vers 11 h 40, mais il est trop tard : elle est décédée d'hypothermie quelques minutes plus tôt.

Démarche de la coroner auprès de la résidence

Le décès de Mme Rowley Hotte Duceppe est accidentel. Il n'en est pas moins le résultat d'une série d'événements et aurait pu être évité si différentes actions avaient été posées par les employés de la résidence avant et après le déclenchement de l'alarme. C'est pourquoi Me Kamel a rencontré les représentants des Résidences Lux Gouverneur et leur a proposé les mesures de prévention suivantes :

  • munir la résidence d'un système d'interphone avec sonnette aux six portes où se trouvent les sorties d'urgence;
  • relier les six portes d'urgence à un panneau indicateur indépendant du panneau d'incendie pour indiquer une anomalie;
  • faire une tournée visuelle obligatoire dans les cages d'escalier et à l'extérieur des bâtiments à chaque déclenchement d'une alarme-incendie;
  • s'assurer du décompte des résidents dès le déclenchement d'une alarme incendie pour les trois tours avec une procédure de vérification et de réintégration inscrite dans le plan des mesures d'urgence;
  • désigner une personne dont le principal mandat sera de s'assurer de la sécurité des lieux et de la surveillance des caméras;
  • informer les résidents, lors de la location d'un appartement, des limites du détecteur de non-mouvements;
  • s'assurer que la fiche médicale des résidents reflète leur situation réelle et qu'ils sont codés en conséquence.

Lors de cette rencontre, les représentants des Résidences Lux Gouverneur avaient déjà commencé à modifier leur plan de mesures d'urgence. Ils ont accueilli favorablement l'ensemble des propositions de Me Kamel et se sont engagés à les mettre en place à court terme.

Il est possible d'obtenir une copie du rapport d'investigation en vous adressant au Bureau du coroner à l'adresse communications@coroner.gouv.qc.ca.

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Source :

Mme Dominique D'Anjou
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