Bureau du coroner


Décès de M. Hugo St-Onge

Dépôt du rapport d'investigation

30 juillet 2020

Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport de la coroner Me Julie Langlois portant sur le décès de M. Hugo St-Onge, survenu à Québec le 27 décembre 2017. Rappelons qu’une investigation a été menée afin de faire la lumière sur les causes et les circonstances du décès de ce jeune ambulancier de 24 ans. La coroner présente aujourd’hui ses conclusions et les mesures de prévention qu’elle propose pour éviter de tels décès dans le futur.

Rappel des faits

Le 27 décembre 2017, vers minuit, alors qu’il est allongé sur le lit, M. St-Onge présente soudain des convulsions. Sa respiration devient très irrégulière et espacée. Sa copine contacte le 911 à 0 h 31. Alors qu’elle est au téléphone avec les services d’urgence, il cesse de respirer. Elle commence alors les manœuvres de réanimation. Vers 0 h 48, les premiers répondants, les pompiers, arrivent sur place et prennent la relève de la réanimation jusqu’à l’arrivée des ambulanciers, quatre minutes plus tard, à 0 h 52. M. St-Onge est conduit en urgence au CHUL. Les manœuvres sont toujours effectuées dans l’ambulance. À son arrivée, il est toujours en arrêt cardiorespiratoire. Il est rapidement intubé et les manœuvres sont poursuivies en vain jusqu’à 2 h 1, heure où celles-ci sont cessées et que son décès est constaté par le médecin.

Résultats d’examen, d’autopsie et d’analyses toxicologiques

Dans son rapport d’autopsie pratiquée le 29 décembre 2017 à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, le pathologiste décrit des anomalies de la valve mitrale dont il constate le prolapsus. Aucune autre lésion contributive au décès n’a été observée. Des analyses génétiques et toxicologiques se sont également avérées négatives. Aucune substance contributive au décès n’a été retrouvée.

Constats et préoccupations

Dans son rapport, la coroner soulève quelques constats et préoccupations. Me Langlois se questionne sur les éléments contributifs à ce décès possiblement évitable, tels que le manque d’effectifs et le long délai avant l’arrivée des premiers répondants et des ambulanciers. La coroner souligne qu’il est troublant que ce jeune homme, lui-même ambulancier, en pleine santé et très actif, soit décédé dans ces circonstances malheureuses.

Conclusion

La coroner conclut que M. Hugo St-Onge est décédé probablement des conséquences d’un prolapsus de la valve mitrale. Il s’agit d’une mort naturelle possiblement évitable.

Recommandations

Afin de protéger la vie humaine et d’éviter des décès comme celui de M. St-Onge, Me Langlois formule les recommandations suivantes :

Au CHU de Québec, dont fait partie l’Hôpital Saint-François d’Assise :

  • de réviser la qualité de l’acte professionnel et des soins prodigués de même que le suivi proposé à M. St-Onge lors d’une consultation en cardiologie, le 2 décembre 2016;

Au ministère de la Santé et des Services sociaux, en collaboration avec le Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches du secteur des services préhospitaliers :

  • de se concerter afin d’examiner la problématique des effectifs ambulanciers sur le territoire de Lévis et d’évaluer la pertinence de revoir les critères d’attribution de ses effectifs;

À la Centrale des Appels d’Urgence Chaudière-Appalaches (CAUCA) :

  • de rappeler à ses employés assignés aux appels l’importance d’insister pour qu’une procédure optimale soit suivie lors d’une réanimation cardiorespiratoire;

Au Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière‑Appalaches, à la Centrale des Appels d’Urgence Chaudière-Appalaches (CAUCA) et à l’entreprise de services ambulanciers Dessercom :

  • de poursuivre leurs démarches d’arrimage avec le système de répartition assisté par ordinateur véhiculaire et que, dans l’intervalle, Dessercom soit équipée, le plus tôt possible, de téléphones avec puces permettant le repérage des véhicules ambulanciers rapidement par la centrale.

Pour obtenir une copie du rapport d’investigation ou une entrevue avec la coroner, veuillez transmettre votre demande par courriel à l’adresse suivante : communications@coroner.gouv.qc.ca.

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Source:         

Mme Dominique D’Anjou
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