Bureau du coroner


Décès d’Élise, Hugo et M. Jonathan Pomares

La coroner Gamache dépose ses rapports

12 avril 2022

Me Stéphanie Gamache a déposé ses conclusions et recommandations entourant les décès de Élise, Hugo et M. Jonathan Pomares, survenus le 22 octobre 2019 à Montréal.

Rappel des faits

Le 22 octobre 2019, vers 21 h, les corps de M. Pomares et de ses deux enfants ont été découverts à la résidence familiale. Le 911 est contacté, et des policiers et ambulanciers arrivent rapidement sur les lieux. Aucune manœuvre de réanimation n’est tentée par les ambulanciers, en raison de leurs observations.

Hugo et Élise Pomares sont décédés d’un traumatisme cervical avec atteinte vasculaire consécutivement au passage d’une arme tranchante au cou. Il s’agit de morts violentes par homicide. M. Jonathan Pomares est décédé par pendaison. Il s’agit d’un suicide.

Analyse

Le 12 octobre 2019, l’ex-conjointe de M. Pomares lui mentionne qu’elle désire mettre un terme à leur relation. M. Pomares réagit vivement à cette annonce en consommant une importante quantité d’alcool et en verbalisant des propos suicidaires. Le lendemain, il consomme plusieurs comprimés d’ibuprofène en combinaison avec de l’alcool. Il en avise son ex-conjointe, qui communique alors avec le 911. Lors de l’intervention des ambulanciers à son domicile le 13 octobre 2019, M. Pomares est agressif et peu collaborateur. Il nie toute tentative de suicide. De plus, en raison de son agressivité, une présence policière est même requise.

Il est amené à l’Hôpital Notre-Dame du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal où le médecin psychiatre qui l’évalue prescrit une garde préventive. Le médecin juge que M. Pomares présente un risque élevé pour lui-même et imprévisible pour autrui. Il note aussi que la fiabilité du patient est douteuse puisqu’il nie toute tentative de suicide.

Le 14 octobre 2019, M. Pomares est transféré à l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal (IUSMM) pour des raisons administratives, soit l’offre de service en santé mentale pour son domicile. Il est évalué par un deuxième médecin psychiatre qui conclut à la nécessité de prolonger la garde préventive.

Le 15 octobre 2019, un troisième médecin psychiatre évalue de nouveau M. Pomares, puis lui donne congé. Selon les propos tenus par M. Pomares lors de leur rencontre, il ne présente aucune dangerosité imminente pour lui-même ou pour autrui.

Le matin du 22 octobre 2019, lors d’une discussion téléphonique, l’ex-conjointe de M. Pomares l’avise qu’elle désire se séparer de façon définitive. L’appel se termine alors que M. Pomares lui confirme qu’il ira chercher les enfants à l’école et qu’il soupera avec eux à la résidence familiale. Ils se mettent d’accord pour qu’elle revienne lorsque les enfants seront au lit. Les événements qui ont suivi sont les faits décrits plus tôt, soit l’homicide des enfants et le suicide de M. Pomares.

Selon la coroner, lorsqu’une tentative de suicide survient dans un contexte de séparation imminente, la combinaison de ces éléments constitue un facteur de risque homicidaire réel et présent dans plusieurs événements analysés par des comités de révision des décès en lien avec la violence conjugale créés dans différentes juridictions comme le Comité d’examen des décès liés à la violence conjugale du Bureau du coroner. 

L’analyse de Me Gamache a mis en lumière plusieurs enjeux clés pour une meilleure protection de la vie humaine, soit : la reconnaissance des facteurs de risque propres à la violence conjugale, le rôle clé d’un proche dans le contexte d’une tentative de suicide, l’élaboration d’une grille spécifique pour évaluer le risque homicidaire, la levée de la confidentialité et l’utilité des cellules de crise.

Recommandations

Ainsi, afin de protéger la vie humaine et d’éviter des décès comme ceux d’Élise, Hugo et M. Jonathan Pomares, Me Gamache formule les recommandations suivantes :

Au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) :

  • de désigner une personne-ressource responsable du dossier violence conjugale au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal ;

  • d’offrir une formation de base et continue sur la violence conjugale à tous les intervenants et employés du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal ;

  • d’offrir une formation de base et continue sur la violence conjugale à tous les médecins, infirmières et infirmiers du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal en collaboration avec leurs ordres professionnels respectifs, soit l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et le Collège des médecins du Québec ;

  • de procéder à l’élaboration d’une grille spécifique pour l’évaluation du risque homicidaire lors de situations où une tentative de suicide survient dans un contexte de séparation imminente ;

  • d’offrir de la formation continue sur les conditions permettant la levée de la confidentialité des renseignements pour tous les intervenants et employés du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal ;

  • d’offrir de la formation continue sur les conditions permettant la levée de la confidentialité des renseignements pour tous les médecins, infirmières et infirmiers du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal et du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal en collaboration avec leurs ordres professionnels respectifs, soit l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et le Collège des médecins du Québec ;

    Au Secrétariat à la condition féminine de voir à la réalisation et la pérennisation du projet de cellule d’intervention rapide avec les organismes désignés tant sur le territoire du CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal que sur le territoire du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal ;

    Au CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal :

  • de revoir les pratiques et les mesures en place pour permettre d’impliquer les proches lors de l’évaluation du risque suicidaire suite à une tentative de suicide qui survient dans le contexte d’une séparation imminente avant d’accorder le congé pour ainsi alimenter adéquatement la grille d’évaluation du risque homicidaire à être élaborée par le MSSS ;

  • d’établir des liens durables avec l’organisme qui sera responsable de la gestion de la cellule d’intervention rapide sur son territoire et d’y référer dans tout dossier où le risque homicidaire existe ;

    Au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal d’établir des liens durables avec l’organisme qui sera responsable de la gestion de la cellule d’intervention rapide sur son territoire et d’y référer dans tout dossier où le risque homicidaire existe.

    Vous pouvez obtenir une copie des rapports d’investigation en transmettant votre demande par courriel au Service des communications du Bureau du coroner à l’adresse suivante : communications@coroner.gouv.qc.ca.

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    Source :

    Jake Lamotta Granato
    Responsable des communications et des relations avec les médias
    1 888 CORONER, poste 20225
    Cellulaire : 418 906-8097
    communications@coroner.gouv.qc.ca
    @CoronerQuébec

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