Bureau du coroner


Décès de Mme Léa Guilbeault.

16 novembre 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport du coroner Dr Jacques Ramsay à la suite de l'investigation tenue pour éclaircir les causes et les circonstances du décès de Mme Léa Guilbeault, survenu le 16 juillet 2009 à Montréal. Mme Guilbeault est décédée à l'âge de 33 ans d'un traumatisme craniocérébral et rachidien après avoir été heurtée par un panneau de béton qui s'est subitement détaché de la façade de l'hôtel abritant le restaurant où elle se trouvait.


Rappel des faits


En début de soirée le 16 juillet 2009, Mme Léa Guilbeault et son conjoint sont attablés au Mikasa Sushi Bar, un restaurant qui occupe le rez-de-chaussée de l'hôtel Residence Inn Montreal Downtown. Ils ont choisi une table dans la verrière en bordure de la rue Peel. Alors que le serveur s'approche pour servir les plats commandés un peu plus tôt, un panneau de béton préfabriqué se détache du 18e étage de la façade de l'hôtel et tombe sur le toit de la verrière du restaurant. Le panneau de 320 kilogrammes fait voler le verre en éclats, écrase Mme Guilbeault et la tue instantanément.

L'événement est si soudain que personne ne peut faire quoi que ce soit. La confusion est telle qu'un passant croit qu'une personne s'est suicidée en sautant par une fenêtre alors qu'un autre témoin craint un attentat terroriste. On cherche à quitter les lieux pendant que le conjoint de Mme Guilbeault tente vainement de lui porter secours.


L'immeuble


Avec ses 24 étages, l'édifice du 2045 rue Peel est un immeuble de grande hauteur parmi les plus hauts de Montréal. Sa façade se compose de panneaux préfabriqués en béton à géométrie variable. Ces panneaux sont ancrés à la charpente du bâtiment au moyen d'attaches soudées. Selon les experts mandatés par la Régie du bâtiment du Québec (RBQ), quatre attaches sont prévues pour bien retenir chacun de ces panneaux à l'ossature du bâtiment. Or, seules les deux attaches du côté de la fenêtre étaient sollicitées. L'absence de soudure ou de trace de traumatisme au niveau des deux autres plaques situées du côté du coin du bâtiment suggère fortement que celles-ci n'ont jamais été mises à contribution. L'installation des panneaux ne s'est donc pas faite selon ce qui avait été prévu par le fabricant et le concepteur.


Réalisée avant 1976, la construction de l'immeuble n'a pas été encadrée par le Code de construction de la RBQ. Le Code national du bâtiment, publié par le Conseil national de recherches Canada, existait à cette époque mais ses recommandations n'avaient pas encore été adoptées par le Québec. Depuis, le Code de construction de la RBQ a été créé et son chapitre Bâtiment régit maintenant la construction des édifices. Néanmoins, rappelle le Dr Ramsay, pour tout ce qui concerne l'après construction, le chapitre Bâtiment du Code de sécurité n'a toujours pas été adopté.


Analyse du coroner


Aux yeux du coroner, les défauts de conception et d'exécution des travaux de construction de l'immeuble soulèvent deux problématiques majeures : la surveillance des chantiers lors de la construction des immeubles en hauteur ainsi que l'entretien et l'inspection périodiques de leurs façades.

La firme d'ingénieurs qui a produit les plans d'origine de l'immeuble n'existe plus et il a été impossible de vérifier de quelle façon a été effectuée la surveillance du chantier à l'époque. Le coroner estime que la surveillance d'un chantier doit être comprise comme le prolongement du travail de conception déjà réalisé et il serait conséquent que les édifices dont les plans ont été élaborés par un ingénieur ou un autre professionnel compétent soient par la suite surveillés par le professionnel en question ou par un collègue de la même firme. Cette obligation de suivi devrait d'ailleurs être inscrite dans la Loi sur les ingénieurs et dans la Loi sur les architectes.

Par ailleurs, l'investigation du coroner a mis en lumière les déficiences des pratiques actuelles en matière d'entretien et d'inspection des immeubles en hauteur. Par exemple, dans le cas de l'immeuble de la rue Peel, aucun travail de réfection n'a été fait sur la façade depuis sa construction en 1969, sauf peut-être pour calfeutrer les joints entre les panneaux. Quant aux inspections, celles qui ont été effectuées pour répondre aux exigences de la Ville de Montréal portaient en grande partie sur le respect des normes de sécurité incendie et il n'y a jamais eu d'inspection de la solidité des éléments structuraux ou de la façade de l'édifice. Or, rendre le parc immobilier québécois sécuritaire passe inévitablement par la mise en place d'un mécanisme rigoureux d'inspection à intervalle fixe des éléments structuraux et mécaniques des édifices, et particulièrement de leur façade.


Recommandations


L'accident tragique qui a coûté la vie à Mme Guilbeault met en relief le retard du Québec en matière de sécurité des édifices publics. En effet, en dépit de la bonne volonté des organismes responsables de veiller à protéger le public et malgré le fait que les propriétaires sont désormais plus sensibilisés à l'importance de procéder à des inspections et aux travaux de réfection nécessaires, force est de constater que les bases légales pour le faire sont bien minces. Par conséquent, le coroner Dr Jacques Ramsay recommande :



Que la ministre du Travail s'inspire des travaux de la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) et du groupe interdisciplinaire de travail que la RBQ a mis sur pied pour s'assurer que le futur chapitre Bâtiment du Code de sécurité traite spécifiquement des dispositions encadrant l'entretien des bâtiments et particulièrement des façades. Le chapitre devrait énoncer clairement les obligations des propriétaires, entre autres :

  • il faut qu'au maximum tous les cinq ans, le propriétaire d'un édifice ayant plus de dix années et comportant cinq étages ou plus confie à un ingénieur ou à un architecte dûment reconnu et qualifié, la tâche d'inspecter la façade de l'édifice pour en confirmer la solidité et la déclarer sécuritaire, non sécuritaire ou encore sécuritaire avec réparations. Puisque le choix des méthodes d'inspection dépend des matériaux utilisés, de l'âge de l'édifice, de l'état en général de la façade et des signes précurseurs découverts lors de l'inspection, comment procéder pour certifier la solidité de la façade ne peut faire l'objet d'un règlement uniforme. Cette responsabilité doit donc relever du professionnel. Cela dit, l'inspection ne peut se limiter à un examen avec des jumelles du trottoir ou du toit voisin. En utilisant un échafaudage ou en rappel, le professionnel doit être suffisamment près du mur pour vérifier l'état des composantes de la façade, documenter les signes d'usure (décoloration, écaillage, traces d'humidité, détérioration, détachement), évaluer l'état du calfeutrage et examiner les morceaux de façade non consolidés. Il fait appel aux techniques en usage : percussion du béton, détecteur de métal, etc. S'il a des doutes, le professionnel doit pouvoir procéder à des tests plus invasifs pour vérifier les structures cachées comme les ancrages et autres supports. Sur la recommandation du professionnel, le propriétaire doit, au besoin, procéder aux travaux correctifs avec diligence. Ce dernier est également tenu de déposer le rapport d'inspection aux autorités compétentes, lesquelles disposent des pouvoirs pour procéder aux travaux urgents dans le cas où le propriétaire serait négligent, ce qui n'était pas le cas au 2045 rue Peel;
  • en corollaire au premier point, le propriétaire d'un édifice public de cinq étages et plus doit être tenu de conserver, pour toute la durée de vie de l'édifice, les plans et devis d'origine ainsi que les plans et devis indiquant les entretiens subséquents et éventuels travaux de rénovation de manière à ce que les interventions réalisées à différentes époques puissent être aisément retracées. Le propriétaire doit être en mesure de fournir ces documents dans un court délai lorsque les autorités compétentes en font la demande. Il doit également fournir les plans et devis, l'historique des entretiens et tous les rapports d'inspection effectuées précédemment à l'ingénieur ou à l'architecte qui vient inspecter son bâtiment.



Que la Régie du bâtiment du Québec tente d'identifier et de répertorier avec ses partenaires municipaux les immeubles de cinq étages et plus sur le territoire québécois pour sensibiliser leurs propriétaires aux dangers qu'une façade laissée à elle-même sans entretien régulier peut engendrer.


Que l'Office des professions du Québec et le ministre de la Justice pilotent la révision des Loi sur les ingénieurs et Loi sur les architectes afin que l'érection de tout bâtiment complexe ne puisse se faire sans une surveillance de chantier effectuée par l'un de ces professionnels.


Que le ministre des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du territoire incite les municipalités à adopter pour les édifices sous leur juridiction les dispositions prévues au chapitre Bâtiment du Code de sécurité, particulièrement celles traitant de l'entretien des bâtiments.


Que, dans les meilleurs délais, le maire de la ville de Montréal soumette pour adoption au Conseil municipal un règlement visant l'inspection et l'entretien préventif des bâtiments de grande hauteur.


Pour obtenir la version intégrale et illustrée du rapport d'investigation du coroner, veuillez vous adresser à Mme Geneviève Guilbault.

                            -30-


Source :

Geneviève Guilbault
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genevieve.guilbault@msp.gouv.qc.ca

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