Bureau du coroner


Décès de personnes âgées ou vulnérables survenus dans des milieux d'hébergement au cours de la pandémie de COVID-19

Me Géhane Kamel publie ses conclusions et recommandations

16 mai 2022

Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport d’enquête de la coroner Kamel sur les décès de personnes âgées ou vulnérables survenus dans des milieux d’hébergement au cours de la 1re vague de la pandémie de COVID-19. Les audiences publiques de cette enquête ont permis à Me Kamel d’entendre plus de 200 témoins pouvant circonscrire les événements entourant les décès visés. À la suite de ces témoignages et de l’analyse des preuves présentées en enquête, Me Kamel a pu mener une analyse des situations prévalentes et en tirer des constats afin de formuler des recommandations visant à protéger la vie humaine.

En guise de rappel, le 17 juin 2020, devant l’ampleur des décès survenus au Québec au cours de la 1re vague de COVID-19, la coroner en chef, Me Pascale Descary, a ordonné une enquête publique sur la situation qui a prévalu en CHSLD et en résidences privées pour aînés (RPA) au courant de celle-ci. Les décès survenus au CHSLD Herron entre le 12 mars 2020 et le 1er mai 2020 ont constitué un tronc commun pour l’analyse de la présente enquête avec un échantillonnage régional d’autres milieux d’hébergement où sont survenus un nombre de décès significatif. Ce sont donc 53 décès qui ont constitué la base de cette enquête. Le Dr Jacques Ramsay a été désigné comme assesseur pour assister et éclairer Me Kamel durant l’enquête, tout particulièrement pour les aspects médicaux. Elle était également appuyée par deux procureurs, Me Dave Kimpton et Me Julie Roberge.

Rappelons que le mandat du coroner n’est pas de se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne. De plus, le coroner a compétence sur tous les décès survenus au Québec, mais son intervention est obligatoire uniquement dans certaines circonstances, et les morts naturelles de causes connues ne font généralement pas l’objet d’une analyse par un coroner. Les coroners interviennent dans les cas de décès violents, obscurs ou qui pourraient être liés à de la négligence. Ainsi, les décès survenus hors de ces balises, dont ceux qui découlent uniquement d’une infection au coronavirus, ne sont pas examinés par les coroners, car ce sont des décès d’origine naturelle. 

 

Pour être analysés dans le cadre de cette enquête, les décès sélectionnés devaient répondre aux critères suivants : 

 

  • le décès est survenu alors que la personne résidait dans un CHSLD, une RPA ou un milieu d’hébergement pour personnes vulnérables ou en perte d’autonomie ;

  • le décès est survenu au cours de la période du 12 mars au 1er mai 2020 ;

  • le décès a fait l’objet d’un avis au coroner en raison de son caractère violent, obscur ou parce qu’il est possiblement lié à de la négligence.


    L’analyse des événements ayant conduit aux décès des résidents en CHSLD et en ressources intermédiaires couvre les aspects suivants : un historique sommaire de la trajectoire de soins des personnes visées par l’enquête, la préparation et l’application des mesures pour contrer la COVID-19 par les autorités du milieu d’hébergement visé, les organismes publics ayant pour fonctions de soutenir ceux-ci, l’encadrement et les normes applicables aux différents types d’hébergement, et une chronologie de certains événements liés à la gestion de la crise sanitaire qui a sévi au Québec. Ces deux derniers points sont traités dans le segment du volet national du rapport.  

    Le rapport d’enquête est accessible ici. La coroner Me Kamel répondra aux questions des journalistes lors d’une conférence de presse prévue le jeudi 19 mai. Une invitation aux médias suivra afin de donner les détails. Prenez note que la coroner n’accordera aucune entrevue individuelle ni lors de l’événement ni subséquemment.

                                                                                       -30-



    Source :

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