Bureau du coroner



Un changement de culture s'impose

26 avril 2011

Le Bureau du coroner présente aujourd’hui les conclusions des rapports du coroner, Dr Jean Brochu, à la suite des investigations menées pour éclaircir les causes et les circonstances des décès de M. Yves Beauchamp, 48 ans, décédé le 14 août 2008, de M. Jimmy Collard-Fournier, 19 ans, décédé le 5 décembre 2008 et de M. Donald Bujold, 47 ans, décédé le 1er août 2009. Tous trois sont décédés des suites d’accidents de travail survenus sur des chantiers de grands travaux ou d’infrastructures.

 

Exposé des faits

L’accident ayant causé le décès de M. Yves Beauchamp

Les travailleurs d’une entreprise embauchée par le ministère des Transports du Québec s’affairent à la réfection d’un ponceau sur le chemin Saint-Damien (route 347) à Saint-Gabriel-de-Brandon. Différents équipements sont présents sur ce chantier, dont une pelle hydraulique. M. Yves Beauchamp est pour sa part camionneur et lorsque son camion est en attente, il circule à pied sur le chantier et observe l’évolution des travaux.

Le 14 août 2008, en début de soirée, M. Beauchamp, en attente d’un déchargement de remblais, stationne son camion à une certaine distance de la tranchée où sont pratiqués les travaux. Des témoins rapportent qu’il circule autour de la pelle hydraulique. Vers 18 h 40, alors qu’il se trouve derrière un camion de service stationné dans une entrée de cour tout près, il est vu par l’opérateur de la pelle qui, à ce moment, retourne à sa cabine et poursuit ses travaux. Peu de temps après, l’opérateur et d’autres travailleurs conviennent de la prochaine tâche à effectuer, qui nécessite d’abord une manœuvre de recul de la pelle hydraulique. L’opérateur recule donc la pelle d’environ deux mètres en direction de la voie de circulation, où des camionneurs et un passant l’alertent soudainement lorsqu’ils aperçoivent le corps de la victime gisant sur l’amoncellement de remblais où se trouvait la pelle quelques secondes plus tôt. M. Beauchamp venait d’être écrasé par la chenille droite de la pelle hydraulique.

 

Les causes de l’accident

L’enquête menée par la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CSST) révèle que la supervision et l’organisation des travaux sur le chantier, incluant la gestion de la circulation, étaient déficientes et défavorables à la prise de décisions adéquates pour assurer la sécurité des travailleurs. Conséquemment, les travailleurs étaient notamment exposés aux dangers de heurt et d’écrasement par la pelle hydraulique en mouvement.

 

L’accident ayant causé le décès de M. Jimmy Collard-Fournier

Le maître d’œuvre d’un chantier de travaux de raccordement d’égouts et d’aqueduc pour un nouveau développement résidentiel à Laval recourt à un sous-traitant pour gérer la signalisation routière dans les rues autour du chantier. À la fin des travaux, le sous-traitant doit retirer tous les balises coniques et panneaux de signalisation qui ont été installés. C’est la tâche qui incombe à M. Jimmy Collard-Fournier et à son collègue.

Le 5 décembre 2008, vers 0 h 45, les deux travailleurs ont récupéré plusieurs panneaux de signalisation et doivent se rendre dans une autre rue pour poursuivre les travaux. Conformément à leur procédure habituelle, M. Collard-Fournier, qui ne porte pas de casque de sécurité, monte sur le marchepied du camion et, d’un geste de la main, signifie au conducteur qu’il peut avancer jusqu’au prochain panneau, situé environ 260 mètres plus loin. Le conducteur se trompe cependant d’itinéraire et fait demi-tour après avoir réalisé son erreur. Il parcourt environ 65 mètres dans cette autre direction, à une vitesse d’entre 30 et 40 km/h, et voit alors M. Collard-Fournier allongé sur le pavé, inconscient. La victime est transportée à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et décède d’un traumatisme craniocérébral sévère dans les heures suivantes.

 

Les causes de l’accident

Toujours selon les enquêteurs de la CSST, l’aménagement de l’arrière du camion était inadapté pour le transport d’un travailleur puisqu’il le plaçait en situation d’équilibre instable. Et de manière générale, l’utilisation du marchepied arrière de camion pour le transport des travailleurs, alors que les dangers inhérents à cette pratique ne sont pas identifiés et contrôlés, surexpose les travailleurs au danger de chute.

 

L’accident ayant causé le décès de M. Donald Bujold

M. Donald Bujold travaille pour une entreprise qui a reçu en sous-traitance un contrat pour l’exécution de travaux de raccordement de l’égout pluvial. La maître d’œuvre des travaux est une autre entreprise mandatée par l’Office municipal d’habitation de Montréal pour la réfection d’un stationnement.

Le 16 juillet 2009, vers 14 h 15, M. Bujold coupe un tuyau de béton à l’aide d’une découpeuse à disque en roulant le tuyau au sol pour compléter la coupe. Un contremaître employé par la même entreprise l’aide à rouler le tuyau au fur et à mesure de l’avancement de la coupe. Alors qu’il ne reste qu’environ 10 centimètres à couper, le tuyau, qui est supporté par ses deux extrémités, s’affaisse et les lèvres de la section coupée coincent la lame de la découpeuse. Celle-ci se cabre et la lame frappe M. Bujold à la gorge, lui infligeant des blessures mortelles.

 

Les causes de l’accident

L’enquête de le CSST a permis de conclure que M. Bujold utilisait la découpeuse à disque selon les pratiques courantes dans le milieu de la construction; il utilisait la partie avant de la lame pour terminer la coupe du tuyau alors que le guide d’utilisation remis par le fabricant de l’outil recommande pourtant d’éviter cette manœuvre. Depuis le début des années 2000, au moins cinq autres accidents ont été associés au cabrage d’une découpeuse à disque, au Canada ou ailleurs, blessant sérieusement ou tuant six travailleurs.

 

Qu’ont en commun ces trois décès?

Certaines caractéristiques sont communes aux circonstances de ces trois décès, résume Dr Brochu. D’abord, dans tous les cas, un propriétaire ou un donneur d’ouvrage a accordé un contrat d’infrastructure à un entrepreneur qui, à son tour, a accordé à un (ou des) sous-traitant(s) la responsabilité d’une partie des travaux. Ce faisant, ni le donneur d’ouvrage, ni chacun des entrepreneurs qui accordaient en cascade des contrats en sous-traitance à d’autres entreprises ne se formalisaient d’une véritable responsabilisation du sous-traitant vis-à-vis de la sécurité des personnes, chacun assumant plutôt que « les gens feront les choses comme il le faut », tel que communément tenu pour acquis dans les milieux de la construction et des travaux d’infrastructures, où la prévention se résume trop souvent à la simpliste consigne « faites attention ». 

Cette façon de faire est représentative des pratiques et de la culture propres à cette industrie et s’avère défavorable à la responsabilisation des propriétaires, des maîtres d'oeuvre et des divers sous-traitants à l’égard d’une véritable prise en charge de la prévention et des problématiques de sécurité dans les chantiers de grands travaux ou d’infrastructures. Le coroner souligne d’ailleurs, à titre d’exemple, que l’entreprise qui employait M. Donald Bujold ne possédait pas de programme de prévention au moment des travaux et elle ne possédait aucun document formel sur la prise en charge de la santé et de la sécurité sur ses chantiers.

 

Un changement de culture s’impose

La sécurité dans les milieux de travail est souvent perçue comme étant d’abord la responsabilité de chaque travailleur dans l’exercice de ses fonctions, ensuite des employeurs, qui doivent théoriquement s’assurer de la sécurité des chantiers, et, ultimement, de la CSST. Or, insiste Dr Brochu, les entreprises doivent s'approprier certaines responsabilités qu'elles croient dévolues au travailleur et à la CSST.

Les travailleurs ne sont pas enclins d’emblée à des habitudes et à des comportements sécuritaires s’ils ne sont pas dûment sensibilisés, instruits et formés pour intégrer ces habitudes à leur tâches quotidiennes. À cet égard, les situations de MM. Beauchamp et Collard-Fournier sont particulièrement éloquentes. M. Collard-Fournier travaillait pour son employeur depuis seulement un mois et demi au moment de son décès et avait appris ses méthodes de travail en imitant le comportement des autres. Quant à M. Beauchamp, le coroner s’explique mal sa présence à côté de la pelle mécanique alors qu’il n’avait aucune raison valable de se trouver à cet endroit. 

Pour contrer ce phénomène d’insouciance contagieuse, il est impératif de chasser du milieu des grands travaux d’infrastructures l’idée selon laquelle le souci de la sécurité est un fardeau financier et une entrave à l’efficacité. En effet, interrompre les travaux d’un grand chantier en raison d’un accident représente des coûts énormes. Il tombe donc sous le sens qu’un chantier bien organisé et bien planifié sera probablement plus performant et rentable qu’un chantier mal organisé.  Il sera aussi vraisemblablement plus sécuritaire.

 

Recommandations                                                                           

Les décès de MM. Beauchamp, Collard-Fournier et Bujold sont tous accidentels, mais ils étaient tous évitables, conclut Dr Brochu, qui estime en outre que la prévention de décès semblables passe par l’institution de mécanismes structuraux, durables et différents des modifications ponctuelles mises de l'avant jusqu'à maintenant. C’est dans cette perspective que le coroner recommande :

  • À la ministre du Travail du Québec de mettre de l’avant les mesures nécessaires à l’amélioration de la santé et de la sécurité sur les chantiers routiers et d’infrastructures, incluant les mesures visant la responsabilisation des donneurs d’ouvrage privés et publics, tels que le ministère des Transports du Québec, les municipalités et les villes.
  • À la ministre du Travail du Québec d’examiner la pertinence de créer un Bureau général de la prévention ou un poste de Conseiller général à la prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles, rattaché au bureau de la ministre et indépendant de la Commission de la santé et de la sécurité du travail, exerçant une veille sur les accidents du travail, chargé des grandes orientations et du suivi des enquêtes d'accidents mortels et dont la fonction principale serait de conseiller la ministre sur les meilleures façons d’assurer la sécurité sur les lieux de travail dans la province.
  • À la ministre du Travail du Québec de moderniser la Loi sur la santé et la sécurité du travail pour faire en sorte que tous les documents d’appels d’offre, les plans et devis contiennent obligatoirement une section détaillant les équipements et les techniques nécessaires et appropriés pour la réalisation des travaux selon les règles de l’art en santé et sécurité au travail et que les soumissionnaires soient obligés de compléter cette section en quantifiant les coûts rattachés à ces équipements et techniques de travail.
  • À la ministre du Travail du Québec de voir à impliquer davantage les firmes de génie-conseil dans tout le processus de gestion de la santé et sécurité au travail, pour que les appels d’offre, plans et devis, soient préparés et les soumissions analysées en priorisant la question de la santé et sécurité du travail.
  • Aux associations et organismes représentatifs des entrepreneurs dans le domaine des grands travaux, nommément mais non exclusivement, l’Association québécoise des entrepreneurs en infrastructures (AQEI) et l’Association des constructeurs de route et de grands travaux du Québec (ACRTGQ) de développer des normes et d’implanter des pratiques uniformes de gestion sécuritaire des travaux routiers et d'infrastructures, avec la collaboration, entre autres, du MTQ et de l'Ordre des ingénieurs du Québec, permettant de qualifier les entrepreneurs et les firmes d'ingénieurs-conseils qui adhèreront à ces normes acceptées comme jalon de base ("benchmark") dans l'élaboration des devis et des contrats des travaux.
  • Dans ce contexte, afin que ses représentants, lors de la planification des chantiers et directement à pied d’œuvre, assurent un suivi de la gestion de la santé et de la sécurité sur les chantiers dont il est le propriétaire, selon les objectifs décrits précédemment, le coroner recommande au ministre des Transports du Québec, à l’Union des municipalités du Québec et à l’Office municipal d’habitation de Montréal, en collaboration avec les représentants des associations et organismes représentatifs des entrepreneurs dans le domaine des grands travaux, d’établir des mesures et mécanismes harmonisés permettant de qualifier ses propres représentants (ingénieurs et surveillants de chantiers) et les entrepreneurs  spécialisés engagés dans lesdits travaux.
  • Dans le cadre du développement de normes et pratiques de gestion, le coroner recommande aux associations représentatives de l’industrie de la construction ainsi qu’aux municipalités et offices paramunicipaux exécutant des travaux d’infrastructure, d’établir un mode de formation et d'encadrement visant la responsabilisation de leurs gestionnaires, dont les chargés de projet et les contremaîtres, pour assurer aux équipes de travail une supervision, un contrôle et une coordination à pied d'oeuvre des travaux présentant des risques particuliers et documentés.
  • Enfin, le coroner recommande aux grandes associations représentatives de ce secteur de l’industrie de la construction d’établir un système d'audit et d'évaluation documentés de leurs membres à cet effet.

 

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Source :         

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