Bureau du coroner


Écrasement d’avion aux Îles-de-la-Madeleine

Dépôt des rapports du coroner

10 janvier 2018

Le Bureau du coroner annonce le dépôt des rapports d'investigation du coroner, Dr Martin Clavet, relativement aux décès de sept personnes dans l'écrasement d'un avion privé le 29 mars 2016 aux Îles-de-la-Madeleine. À la suite au dépôt du rapport d'enquête aéronautique du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), le coroner est maintenant en mesure de présenter ses conclusions quant aux causes et aux circonstances de ces décès.

Exposé des faits

Le 29 mars 2016, un avion privé Mitsubishi MU-2B-60 immatriculé aux États-Unis quitte l'aéroport de Saint-Hubert à destination de celui des Îles-de-la-Madeleine pour un vol d'une durée prévue d'environ deux heures. Cet avion est certifié pour l'exploitation à un seul pilote et est considéré comme un appareil de haute performance. Le pilote Pascal Gosselin est aux commandes de l'avion et il est accompagné dans le poste de pilotage d'un passager-pilote, Fabrice Labourel. Ce dernier est un pilote professionnel et un instructeur de vol, mais il n'est pas qualifié pour piloter cet avion. Le chroniqueur politique Jean Lapierre, sa conjointe Nicole Beaulieu, ses frères Marc Lapierre et Louis Lapierre et sa sœur Martine Lapierre prennent place dans la cabine.

L'enquête du BST a permis de déterminer que l'approche aux Îles-de-la-Madeleine n'était pas stabilisée dans la mesure où l'avion volait trop haut et trop vite, a été configuré pour l'atterrissage très tardivement et les dernières listes de vérification («checklists») n'étaient pas complétées.

De plus, en dépit d'un plafond nuageux sous l'altitude minimale de descente publiée pour l'approche choisie, il n'y a pas eu de discussion dans le poste de pilotage concernant les risques associés à la poursuite de l'approche, ni sur l'éventuelle remise des gaz advenant le cas où cela deviendrait nécessaire. Le plan initial a donc été maintenu, soit celui d'atterrir à l'aéroport des Îles-de-la-Madeleine.

Durant le dernier segment de l'approche, à environ 2,6 km de la piste, il y a perte de contrôle de l'avion à la suite d'une application maximale de la puissance des moteurs alors que la vitesse diminuait dangereusement tout en s'approchant de celle de décrochage, à basse altitude. Le taux de descente qui en résulte est très élevé et l'altitude est insuffisante pour que le contrôle soit rétabli. L'avion percute le sol violemment et les sept occupants décèdent consécutivement aux lésions subies lors de l'écrasement.

L'examen de l'avion par le BST n'a révélé aucune anomalie mécanique qui aurait pu empêcher son fonctionnement normal.

Ces décès accidentels étaient évitables, conclut le coroner.

Citation

«En aviation, souvent, les meilleures décisions se prennent au sol.»

Martin Clavet, coroner

Recommandations

Le coroner souligne qu'un système de détection d'angle d'attaque, comme dernière ligne de défense, aurait pu être un allié précieux pour le pilote dans un régime de vol à basse vitesse ou de décrochage imminent, afin d'éviter la perte de contrôle de l'avion.

En effet, ce type d'instrument facultatif donne une représentation simple de l'angle d'attaque de l'avion et de sa proximité de l'angle d'attaque critique (au-delà duquel survient un décrochage). L'avion impliqué n'était pas muni d'un tel système et n'était pas tenu de l'être.

Dans un Avis de sécurité émis en 2013 lors d'une enquête sur un accident d'avion, le BST indiquait que Transports Canada pourrait encourager l'utilisation de ces dispositifs à bord des aéronefs canadiens. Dans son rapport d'enquête sur le présent événement, le BST indique que Transports Canada n'a pas répondu à cet avis de sécurité et qu'il n'était pas tenu de le faire.

Il est à noter que l'installation d'un tel système constitue actuellement une modification majeure selon la réglementation de Transports Canada, diminuant ainsi les chances d'être envisagée par les opérateurs. Le coroner croit qu'il faut encourager leur utilisation comme moyen de prévenir la perte de maîtrise d'un avion en aviation générale au Canada.

Sur la base de son analyse des faits établis lors de sa recherche des causes et des circonstances des sept décès, le coroner juge essentiel de formuler des recommandations afin d'éviter d'autres décès semblables.

Il recommande donc au ministère des Transports du Canada :

  • d'encourager l'utilisation de systèmes de détection d'angle d'attaque en aviation générale au Canada comme moyen de prévenir la perte de maîtrise d'un avion liée à des situations de décrochage imminent ou de régime de vol à basse vitesse, permettant ainsi de diminuer les risques d'accident découlant de telles situations;
  • de considérer de mettre en place une politique visant l'aviation générale et favorisant l'installation de systèmes de détection d'angle d'attaque dûment conçus et produits selon des exigences et procédures à être établies. De plus, dans l'optique d'une telle politique, considérer ce type d'installation comme une modification mineure n'exigeant pas de certificat de type supplémentaire et non une modification majeure;
  • de diffuser à large échelle un rappel destiné aux pilotes de l'aviation générale au Canada sur les dangers et les risques liés aux approches non stabilisées et l'importance fondamentale d'effectuer une remise des gaz si une approche ne peut pas continuer à l'intérieur des paramètres d'une approche stabilisée. À ce sujet, et dans un tel contexte, il est essentiel de rappeler que la décision d'effectuer une remise des gaz ne représente pas un signe d'incompétence, mais reflète plutôt un processus décisionnel prudent de la part du pilote.

Rappelons que les rapports d'investigation du coroner sont des documents publics accessibles à quiconque en fait la demande auprès du Service des communications du Bureau du coroner à l'adresse communications@coroner.gouv.qc.ca.

 

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Source :
Chloé Bernier-Caron
Responsable des communications
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communications@coroner.gouv.qc.ca

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