Bureau du coroner


Décès dans la rivière du Sud

Dépôt du rapport d'enquête de la coroner

20 juillet 2017

Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport de la coroner, Me Andrée Kronström, à la suite de l’enquête publique portant sur les décès de Jennyfer Pichette-Mercier, 12 ans, et de Mélissa Prévost, 14 ans, survenus le 15 juillet 2015 lors d’une activité de baignade dans le secteur du Rocher Blanc dans la rivière du Sud, à Saint-Raphaël.

Résumé des faits

Pendant la période estivale 2015, Jennyfer Pichette-Mercier, Mélissa Prévost et d’autres jeunes s’initient au fonctionnement d’une coopérative de travail dans le cadre du projet Coopérative jeunesse de services (CJS). Ils sont accompagnés par une animatrice pour la mise sur pied de leur entreprise et pour le choix et la tenue des activités sociales faisant partie intégrante de l’expérience coopérative, dont l’excursion improvisée au sentier du Rocher Blanc. Lors de cette sortie, Jennyfer Pichette-Mercier et Mélissa Prévost se baignent dans la rivière du Sud au sentier du Rocher Blanc, à Saint-Raphaël. Elles sont emportées par le courant et perdent la vie.

Analyse

Pour tenter d’expliquer les deux décès, il faut considérer un ensemble de facteurs se rapportant à la baignade, résume la coroner : les caractéristiques de la rivière du Sud, la gestion du site du sentier du Rocher Blanc, le choix de l’activité dans le contexte d’encadrement du projet CJS, la méconnaissance des dangers de l’eau vive et le sauvetage. Plusieurs experts entendus durant l’enquête publique ont contribué à cette analyse ainsi qu’à l’élaboration de pistes de solution et des recommandations.

Les caractéristiques de la rivière du Sud

Quoiqu’attrayante parce que non polluée, l’eau vive de la rivière du Sud comporte des dangers pouvant surprendre les nageurs les plus aguerris, ont indiqué des experts de la Société de sauvetage du Québec et du ministère du Développement durable, de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques. La dangerosité des rivières est notamment liée au courant, au débit et à la profondeur des eaux, qui peuvent varier considérablement en fonction des crues printanières ou des fortes pluies. En l’occurrence, la rivière du Sud est particulièrement réactive à ces situations; le 15 juillet 2015 en constitue un exemple patent puisque d’importantes averses avaient eu lieu la veille.

La gestion du site du Rocher Blanc

Le terrain où se situe le sentier du Rocher Blanc n’a jamais été la propriété de la municipalité de Saint-Raphaël. Il appartient au gouvernement du Québec, qui l’a loué à la Société d’énergie Saint-Raphaël, qui à son tour, a cédé ses droits en 2001 à la compagnie privée d’électricité Nova Scotia (Algonquin Power). Cette compagnie a, comme la précédente, confié la gestion du terrain à l’organisme sans but lucratif le Mouvement des amis de la rivière du Sud (MARS). Pour exploiter le site, le MARS doit recevoir l’autorisation du ministère de l’Énergie et des Ressources naturelles.

Fondé en 1989, le MARS a essentiellement comme objectifs de sensibiliser à la protection et à la mise en valeur de la rivière du Sud, de lutter contre la pollution, de rendre la rivière accessible et de protéger les écosystèmes et le patrimoine. Avant les décès des jeunes filles, aucune pancarte n’interdisait d’ailleurs la baignade sur le site. Depuis, aidé financièrement par la municipalité de Saint-Raphaël, le MARS a sollicité l’expertise de la Société de sauvetage du Québec pour mettre en place des mesures visant à améliorer la sécurité du site et à réduire les risques de noyade, essentiellement un affichage beaucoup plus détaillé et l’érection d’une pierre gravée à la mémoire de Jennyfer Pichette-Mercier et de Mélissa Prévost.

Le choix de l’activité

L’activité du 15 juillet 2015 devait initialement se dérouler au Parc des chutes d’Armagh, ce à quoi les parents avaient consenti. Outre le consentement spécifique pour l’activité, les parents avaient donné leur consentement pour que leur fille âgée de 14 ans et moins puisse travailler. Sur ce formulaire, on mentionnait que le projet éducatif devait être ponctué d’activités en spécifiant que les membres de la coopérative ainsi que l’animatrice se pencheront toujours sur l’aspect sécuritaire avant d’organiser de telles activités.

Me Kronström retient que l’animatrice ne connaissait pas le sentier du Rocher Blanc ni la région. Elle animait le programme CJS pour la première fois. Elle avait obtenu sa certification Croix de bronze de la Société de sauvetage du Québec, qui développe des connaissances générales en sauvetage. Ce cours étant dispensé uniquement en piscine, il devient difficile de bien comprendre les particularités du sauvetage en eau libre. Elle avait suivi une formation de quatre jours en mai 2015 afin d’acquérir des notions sur la vie associative et entrepreneuriale. Toutes les décisions devaient se prendre en collectivité, mais l’animatrice avait un droit de véto qu’elle exerçait seule sans supervision. Possédait-elle les outils lui permettant de prendre une décision éclairée concernant la sécurité de l’activité au sentier du Rocher Blanc?

La Fabrique entrepreneuriale, organisme autonome ayant pour principale mission la coordination du développement et la promotion du projet CJS, a modifié les outils destinés aux formateurs (guide et trousse de l’animateur) à la suite des décès. La coroner constate toutefois que les modifications sont modestes et ne donnent pas de balises précises quant au choix sécuritaire d’un lieu de baignade comme activité. Il est à noter que le programme CJS n’a pas été reconduit depuis 2015.

La méconnaissance des dangers de l’eau vive

Lors des auditions, la coroner a pu entendre les jeunes qui accompagnaient Jennyfer Pichette-Mercier et Mélissa Prévost. Tous ignoraient les dangers de l’eau vive, et plus spécifiquement du sentier du Rocher Blanc, ainsi que les consignes de sécurité. Ils ne savaient pas non plus que le débit de la rivière du Sud peut changer rapidement.

Le sentier du Rocher Blanc n’est pas un lieu de baignade au sens du Règlement sur la sécurité dans les bains publics. Il ne rencontre aucun critère pour devenir un lieu accessible au public pour la baignade, notamment à cause de la présence de chutes infranchissables en aval et d’un débit très variable. De ce fait, il n’y a pas et ne devrait pas y avoir de surveillance, et personne ne devrait s’y risquer à une profondeur dépassant les genoux, selon le directeur de la Société de sauvetage du Québec.

Interdire l’accès aux plans d’eau du Québec est utopique. Il faut donc changer le comportement humain, ce qui passe par la formation et la sensibilisation, souligne Me Kronström. Les gens en général ont tendance à surévaluer leur capacité aquatique et leur connaissance des plans d’eau. Or, si attirante soit la rivière, même un excellent nageur doit éviter de s’y aventurer sans en connaître les risques. En eau vive, il faut préférer le rafraîchissement à la baignade.

Le sauvetage

La municipalité de Saint-Raphaël ne possédait pas en 2015 de plan de sécurité civile pour le sauvetage nautique; seul le risque incendie était couvert. Elle disposait d’un service de 15 pompiers volontaires équipés de ceintures de sauvetage et de simples cordages pour venir en aide aux deux jeunes filles disparues dans la rivière. Ils ont également utilisé un bateau pneumatique dont l’hélice s’est brisée, alors qu’ils utilisaient pour la première fois ce type d’embarcation dans une rivière. Par précaution, les exercices annuels se faisaient sur un lac.

La coroner note par ailleurs l’absence de couverture cellulaire sur le site, ce qui a augmenté le temps d’intervention et compliqué la coordination des opérations.

Recommandations

Les décès de Jennyfer Pichette-Mercier et de Mélissa Prévost étaient évitables, conclut Me Kronström, puisque l’enquête a permis d’identifier plusieurs facteurs modifiables. Ainsi, il faut travailler à multiplier les canaux de sensibilisation et de formation afin d’alerter la population du Québec aux dangers de noyade en rivière. Pour accroître les connaissances sur l’eau vive, il faut rendre obligatoires la formation Nager pour survivre et sa suite, Nager pour survivre Plus. Afin d’aider les municipalités à aménager des sites sécuritaires aux abords des plans d’eau, il faut que la Mutuelle des municipalités du Québec rédige un guide à cet effet. Les activités de baignade choisies dans le cadre du programme CJS doivent obligatoirement se dérouler dans des endroits surveillés. Enfin, la municipalité de Saint‑Raphaël doit déployer son plan de sécurité civile en y incorporant des mesures précises pour le sauvetage en rivière.

La liste complète des recommandations de même que la version intégrale du rapport de la coroner sont disponibles dans la section Calendrier des enquêtes publiques de la page d’accueil du site Internet du Bureau du coroner.

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Source :         
Geneviève Guilbault
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