Bureau du coroner


Enquête publique sur le décès de M. Sitha Un

29 mars 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite de l'enquête publique tenue pour éclaircir les causes et les circonstances entourant le décès de M. Sitha Un, 63 ans, décédé le 2 mai 2008 à l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal.

Rappel des faits

M. Un a un passé médical chargé et est bien connu à l'Hôpital du Sacré-Coeur (HSC), où il subit plusieurs pontages coronariens en octobre 2007 puis une gastrotomie en décembre 2007. Il souffre également de diabète, de haute tension artérielle, de maladie vasculaire artérioscléreuse, de fibrillation auriculaire et d'anémie macrocytaire. Lorsqu'il quitte l'hôpital le 14 décembre 2007, il rentre chez lui sur l'insistance de sa famille. Il reçoit dès lors des soins et services de son CLSC (infirmière, nutritionniste, physiothérapeute).

L'état de santé de M. Un s'améliore, mais le 3 janvier 2008, une plaie au talon droit inquiète les infirmières. Malgré leurs interventions, la plaie se dégrade et au début du mois de février, une nécrose s'est installée. Les divers problèmes de santé de M. Un rendent sa guérison beaucoup plus difficile. Des examens vasculaires et une angiographie lui sont notamment prescrits. Le 3 avril 2008, à la lumière des résultats des examens et constatant que la nécrose du pied a beaucoup augmenté, le chirurgien de HSC annonce à M. Un qu'il sera amputé. L'opération n'est toutefois pas urgente selon le médecin et le patient retourne chez lui, où le CLSC poursuit les soins à domicile.

Le 14 avril 2008, M. Un retourne au centre hospitalier car il a accidentellement arraché sa sonde de gastrotomie. La barrière de langue (M. Un ne parle ni ne comprend le français et l'anglais) et l'absence de personnes-ressources auprès de lui rendent les contacts difficiles avec le personnel de l'hôpital. Son pied droit est nécrotique et très malodorant; la plaie doit absolument être traitée. Les chirurgiens vasculaire, orthopédique et cardiaque se renvoient cependant la balle, aucun d'eux ne voulant prendre en charge le patient. Ne pouvant de toute façon être opéré avant une semaine, le patient retourne chez lui, sans que le CLSC n'en soit informé et donc sans aucun suivi infirmier.

Le 28 avril 2008, une des filles de M. Un communique avec l'infirmière du CLSC parce qu'il ne va pas bien du tout. Ce dernier retourne à HSC, où il est admis à l'unité d'hospitalisation transitoire (UHT), toujours tributaire des conflits entre départements au sujet de sa prise en charge. Le 1er mai 2008, alors qu'il est toujours alité sur une civière de l'UHT, il est noté au dossier médical que le pied est momifié. L'amputation doit avoir lieu quelques jours plus tard. Cependant, le 2 mai 2008, l'état du patient se détériore de manière alarmante. Les infirmières de l'UHT tentent sans succès durant plusieurs heures de joindre un médecin. M. Un est de plus en plus faible et somnolent, puis à 22 h 9, on s'aperçoit qu'il est inconscient, sans pouls ni respiration. Des manoeuvres de réanimation sont immédiatement débutées, mais les deux défibrillateurs disponibles sont défectueux. Ils fonctionnent de manière intermittente et imprévisible. Le décès de M. Un est constaté à 22 h 30.

Conclusions de la coroner

De l'avis de la coroner, les derniers mois de vie de M. Un ont clairement été marqués par des difficultés de communication majeures : à partir de la barrière de la langue, en passant par les relations entre l'hôpital, le CLSC et sa famille pour le suivi à domicile, en terminant par les problèmes internes à l'hôpital pour trouver un médecin traitant, puis un médecin qui accepte de répondre aux appels pressants des infirmières. À tout cela se sont ajoutés des problèmes au moment des manoeuvres de réanimation.

Compte tenu du pronostic très sombre de M. Un au moment de son décès, il est difficile d'établir l'impact de tous ces problèmes sur ses chances de survie. Me Rudel-Tessier considère toutefois que les retards et dysfonctions survenus durant son hospitalisation peuvent avoir nui au patient. Il est à noter que les examens et analyses ordonnés par le coroner investigateur lors de la prise d'avis du décès n'ont pu être réalisés, la dépouille de M. Un ayant été libérée par erreur par l'hôpital.

Dans le but de prévenir d'éventuels décès dans des circonstances semblables, la coroner recommande que l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal :

  • sensibilise son personnel médical et infirmer aux risques d'évènements indésirables liés aux problèmes de communication;
  • encourage son personnel infirmier et médical à avoir recours à un interprète lorsque des problèmes de communication peuvent nuire à la qualité des soins;
  • tienne à jour et diffuse à l'interne sa banque d'interprètes et facilite le recours à la banque interrégionale d'interprètes;
  • améliore son système de suivi des patients à l'interne;
  • revoie avec son personnel médical les règles et procédures de transfert en spécialités des patients de l'urgence et s'assure de la compréhension et du respect de celles-ci par tout le personnel;
  • évalue la possibilité de donner la responsabilité de la sécurité du patient situé à l'unité d'hospitalisation transitoire à un médecin;
  • améliore les communications entre l'unité d'hospitalisation transitoire et les autres unités de soins de l'hôpital;
  • réduise au minimum le séjour des patients sur les civières de l'unité d'hospitalisation transitoire;
  • mette au point, si nécessaire, un système d'appel des médecins plus efficace afin d'assurer une réponse rapide aux demandes de consultation, renseignements ou de présence des spécialistes à l'unité d'hospitalisation transitoire et rappelle les procédures à tout le personnel infirmier;
  • rappelle aux médecins leur devoir de répondre rapidement aux appels et donc leur responsabilité de s'assurer qu'ils pourront être joints;
  • remplace tous les défibrillateurs qui ne respectent pas les standards de qualité et de sécurité et révise les protocoles de vérification des défibrillateurs;
  • prévoie le remplacement des appareils monophasiques désuets par des défibrillateurs de dernière génération. 

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Source :    

Geneviève Guilbault
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