Bureau du coroner


Enquête publique sur le décès de Mme Denise Lamontagne: une meilleure communication entre organismes pour de meilleurs services aux bénéficiaires.

24 février 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite de l'enquête publique tenue pour éclaircir les causes et les circonstances entourant le décès de Mme Denise Lamontagne, dont le corps a été retrouvé le 1er mai 2008 dans sa résidence à La Prairie.

 

Rappel des faits

Âgée de 72 ans au moment de son décès, Mme Lamontagne demeure avec son fils. Ce dernier administre la médication de sa mère, souvent hospitalisée pour divers troubles de santé physique et mentale, et lui prodigue du mieux qu'il peut les soins requis par sa condition précaire. Mme Lamontagne est suivie par du personnel de l'Hôpital Charles LeMoyne et par les intervenants du CLSC Kateri (établissement dépendant du CSSS Jardins-Roussillon), avec qui les relations sont cependant difficiles puisqu'elle refuse fréquemment l'accès à son domicile.

L'établissement d'un régime de protection est envisagé dès 2002 mais demeure sans suite. Parallèlement, les professionnels du CLSC essaient tant bien que mal d'élaborer des moyens pour mieux soutenir le fils dans les soins qu'il doit fournir à sa mère. À partir de septembre 2007, il devient toutefois impossible pour les intervenants du CLSC de voir Mme Lamontagne puisque son fils refuse catégoriquement l'accès à sa mère.

Ce n'est qu'en avril 2008, après s'être aperçue que le fils n'a pas fait remplir les ordonnances pharmaceutiques de sa mère depuis l'automne 2007, qu'une employée du CLSC communique avec les policiers pour signifier leur inquiétude. Des patrouilleurs se rendent se rendent au domicile de Mme Lamontagne le 30 avril 2008 et constatent l'insalubrité chronique des lieux. Le lendemain, soit le 1er mai 2008, une équipe spécialisée de la Sûreté du Québec découvre le corps de Mme Lamontagne, recroquevillé dans un congélateur fermé à clé.

L'autopsie réalisée quatre jours plus tard au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale n'a révélé aucune lésion traumatique pouvant expliquer le décès, qui semble naturel. Le témoignage d'un spécialiste en médecine interne de l'Hôpital Charles LeMoyne ayant déjà traité Mme Lamontagne a permis de conclure à une rupture spontanée de l'oesophage comme cause probable du décès. Enfin, l'ensemble de la preuve apportée durant l'enquête publique confirme la date du décès avancée par le fils de la victime, soit le 1er septembre 2007.


Analyse et conclusions de la coroner

Si l'enquête publique menée par la coroner n'a pas démontré que Mme Lamontagne est décédée faute de soins, elle a néanmoins mis en relief la dimension durablement chaotique des évènements entourant son décès. L'examen des antécédents médicaux indique que le CLSC Kateri, l'Hôpital Charles LeMoyne ainsi que le Curateur public ont tous confusément joué un rôle auprès d'elle. En effet, malgré des interventions répétées de toutes parts, un long dialogue de sourds semble avoir eu cours entre les trois instances, chacun présumant de la bonne marche ou de la prise en charge du dossier de Mme Lamontagne par un autre.

C'est ce qui explique que le certificat d'inaptitude et la demande de régime de protection aux biens et à la personne émis par un psychiatre de l'Hôpital Charles LeMoyne en 2002 soient restés sans suivi. C'est aussi pourquoi les intervenants du CLSC, habitués à l'attitude réfractaire de la bénéficiaire et rassurés par le dévouement insuffisant mais somme toute bénéfique de son fils, n'ont pas jugé nécessaire de recourir à des moyens exceptionnels tels l'hébergement forcé. Enfin, c'est la raison pour laquelle le fils a pu cacher le décès de sa mère durant huit mois sans que personne ne s'en aperçoive.

De l'avis de la coroner, un meilleur suivi aurait permis de s'inquiéter plus tôt du changement d'attitude du fils de la victime qui, en septembre 2007, a soudainement interdit aux intervenants du CLSC de rendre visite à sa mère. Toujours selon Me Rudel-Tessier, le cas de Mme Lamontagne illustre fort bien comment les différentes instances agissent souvent en solitaire et combien il est impératif d'améliorer les contacts entre organismes.

Sur la base des faits qui lui ont été exposés et dans le but de mieux protéger le vie humaine, la coroner recommande donc :


AU CSSS JARDINS-ROUSSILLON :

 

  • D'élaborer un système de répondants avec les hôpitaux et les organismes tels que le Curateur public, afin de s'assurer du bon suivi des dossiers des bénéficiaires de services;
  • De tenir régulièrement des ateliers de formation sur la gestion des risques à domicile;
  • De s'assurer d'avoir toujours les ressources humaines nécessaires à la prestation des soins;
  • De maintenir des relations étroites entre les divers intervenants auprès d'un bénéficiaire, afin que, en ayant un portrait global de la situation vécue par ce dernier, ils puissent mieux réagir et interagir.

 

AU CURATEUR PUBLIC :

 

  • De se donner les moyens de traiter des demandes de protection qui lui sont transmises plus rapidement;
  • De développer de meilleures communications avec ses partenaires (hôpitaux, CSSS, …);
  • De former les intervenants des milieux hospitaliers et sociaux à son rôle en matière de protection des personnes vulnérables et aux procédures à suivre.

 

À L'HÔPITAL CHARLES LEMOYNE :

 

  • De s'assurer que les demandes d'ouverture de régime de protection initiées par un rapport du directeur général et adressées au Curateur public contiennent tous les renseignements nécessaires à la prise en charge du dossier;
  • D'informer le Curateur public, le cas échéant, du congé accordé à un patient pour lequel un rapport du directeur général lui a été acheminé;
  • De développer de meilleurs réseaux de communication avec ses partenaires (CSSS, CLSC, Curateur public).

 

-30-

 

Source :    

Geneviève Guilbault
Responsable des communications
et des relations avec les médias
(418) 643-1846, poste 225
genevieve.guilbault@msp.gouv.qc.ca
  

Bureau de Québec (siège social)
Édifice Le Delta 2, bureau 390
2875, boulevard Laurier
Québec (Québec) ­ G1V 5B1
Téléphone : 1 888 CORONER
Télécopie : 418 643-6174
Courriel : clientele.coroner@coroner.gouv.qc.ca

Bureau de Montréal
Édifice Wilfrid-Derome, 11e étage
1701, rue Parthenais
Montréal (Québec)  H2K 3S7
Téléphone : 1 888 CORONER
Télécopie : 514 873-8943
Courriel : clientele.coroner@coroner.gouv.qc.ca

 

 


Portail Québec
© Gouvernement du Québec