Bureau du coroner


Enquête publique sur le décès du jeune Yanick Charpentier

29 juin 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport de la coroner Me Andrée Kronström à la suite de l'enquête publique tenue pour éclaircir les causes et les circonstances entourant le décès du jeune Yanick Charpentier, 12 ans, décédé le 12 novembre 2007 au Centre hospitalier de Saint-Eustache.

Le rappel des faits

En 2004, les parents de Yanick Charpentier consultent son médecin de famille. La médecin découvre un souffle un coeur et réfère son jeune patient à une cardiologue qui, après avoir effectué différentes analyses, diagnostique une cardiopathie hypertrophique concentrique ventriculaire gauche. Yanick est par la suite suivi très régulièrement par ses médecins. Bien qu'il demeure asymptomatique, puisqu'il ne ressent pas de palpitation et ne fait pas de syncope, il doit recevoir une médication qu'il prend assidûment. De plus, ses médecins précisent que le garçon doit limiter ses activités physiques, ne pas s'essouffler et donc éviter les activités sportives intenses ainsi que les sports de compétition. Malgré tout, la maladie ne stigmatise pas Yanick, dont la vie s'apparente somme toute à celle d'un « élève normal ».

Durant la récréation matinale du 12 novembre 2007, une querelle verbale débute entre deux élèves dans la cour de l'école primaire que fréquente Yanick Charpentier. Rapidement, il intervient pour défendre l'une des deux jeunes filles. Cette dernière réplique en lui donnant trois à quatre coups dans le dos puis un coup horizontal à la poitrine. Aux alentours de 10 h 13, juste avant que la cloche annonce la fin de la récréation, Yanick Charpentier se trouve au sol, inconscient. Selon toute vraisemblance, l'altercation aurait duré environ 15 à 20 secondes.

Immédiatement avisée par un enfant, une surveillante, munie d'un émetteur-récepteur portatif, demande qu'on appelle le 9-1-1. Puis elle amorce sans tarder les insufflations et le massage cardiaque, aidée d'une autre enseignante. Toutes deux possèdent des notions sommaires mais néanmoins utiles de réanimation cardiorespiratoire (RCR). Une policière arrive sur les lieux à 10 h 18, suivie d'une autre policière. Ensemble, elles poursuivent les manoeuvres jusqu'à 10 h 27, heure à laquelle les ambulanciers arrivent. Le visage du garçon est alors bleuté et il est en asystolie. Les ambulanciers l'intubent et lui administrent trois chocs au moyen d'un défibrillateur semi-automatique.

Yanick Charpentier arrive au Centre hospitalier de Saint-Eustache à 10 h 46 et des manoeuvres de réanimation intenses sont pratiquées. À 11 h 26, on arrête les manoeuvres et constate le décès puisqu'il n'y a pas de reprise de l'activité cardiaque et que des atteintes neurologiques sévères et irréversibles sont inévitables. Le rapport d'autopsie attribue le décès à une cardiopathie obstructive hypertrophique vraisemblablement compliquée d'arythmie cardiaque.

Un décès aux causes multifactorielles

Au-delà du lien entre la maladie dont souffrait Yanick Charpentier et la survenance du problème cardiaque qui lui a été fatal, un questionnement fondamental a sous-tendu les travaux de Me Kronström : quel rôle a joué l'altercation physique et verbale du 12 novembre 2007 dans le décès de Yanick Charpentier?

Du point de vue du Dr Joaquim Miró, cardiologue pédiatre, directeur du Département de cardiologie de l'Hôpital Sainte-Justine de Montréal et témoin expert à l'enquête publique, ni la maladie, ni l'altercation, ni le coup porté à la poitrine ne peuvent individuellement expliquer le décès de l'enfant. C'est plutôt le contexte dans son ensemble (émotion, effort physique, coup porté, maladie) qui peut avoir provoqué la mort subite chez un patient prédisposé à la fibrillation ventriculaire. N'eût été des évènements du 12 novembre 2007, le jeune garçon ne serait donc pas décédé.

Augmenter les chances de survie

S'il est un fait important à retenir de cette enquête, signale Me Kronström, c'est que même malade, les chances de survie de Yanick Charpentier auraient été nettement meilleures si le personnel de l'école ou les policiers avaient eu accès à un défibrillateur externe automatique (DEA). Efficace et simple à manipuler, le DEA est un outil essentiel en matière de survie. Elle plaide donc pour une présence accrue du DEA dans les lieux publics, à l'image de certains autres pays nord-américains et européens, et conseille de munir toutes les autos-patrouilles de cet appareil puisque les policiers sont souvent les premiers à répondre à des appels d'urgence. 

Une utilisation optimale du DEA devrait idéalement passer par une bonne connaissance de la RCR. Aussi la coroner est d'avis qu'il faut absolument intensifier l'apprentissage du secourisme et de la RCR, un passage incontournable vers une meilleure capacité collective à réagir adéquatement à une situation d'urgence. Parce que seulement 6% de la population maîtrise cette technique qui peut pourtant sauver des vies, la RCR doit faire l'objet d'une promotion soutenue, entre autres à travers le milieu scolaire.


Recommandations

Dans un souci marqué d'accroître, au sein de la société, la capacité et la rapidité d'intervention en situation d'urgence, et dans le but ultime de protéger la vie humaine, la coroner, Me Andrée Kronström, recommande :

Que la Commission scolaire de la Seigneurie-des-Mille-Îles et l'école Horizon-Soleil :

  • poursuivent les actions entreprises afin d'inciter les élèves à résoudre pacifiquement tout litige.

Que la municipalité de Saint-Eustache :

  • munisse tous ses véhicules de police d'un moniteur défibrillateur automatique (DEA);
  • conclue idéalement des ententes avec le directeur médical régional des services préhospitaliers d'urgence de l'Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides pour l'implantation et l'utilisation optimale d'un DEA.

Que le directeur médical régional des services préhospitaliers d'urgence de l'Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides :

  • collabore avec la municipalité de Saint-Eustache afin de faciliter la mise en place d'un DEA.

Que la Commission scolaire de la Seigneurie-des-Mille-Îles :

  • cible, s'il y a lieu, les établissements qui devraient se doter d'un DEA
  • incite les établissements à se doter d'activité visant l'apprentissage des techniques de RCR.

Que le ministère de la Santé et des Services sociaux de concert avec la Fondation des maladies du coeur :

  • fasse mieux connaître les avantages du DEA;
  • mette sur pied une campagne de sensibilisation visant la promotion des cours de RCR incluant l'utilisation d'un DEA.

Que l'école Horizon-Soleil :

  • offre des activités d'initiation à la RCR pour les étudiants du primaire.

Que le ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport :

  • inclue l'utilisation des DEA dans ses cours de RCR destinés aux techniques policières au niveau collégial;
  • voie à inclure un cours de RCR, incluant l'utilisation du DEA, au niveau secondaire.



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Source :   

Geneviève Guilbault
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