Bureau du coroner


Les piscines publiques sont-elles toutes bien surveillées ?

18 mai 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport du coroner, Dr Jacques Robinson, à la suite de l'investigation tenue pour éclaircir les causes et les circonstances du décès de Jeffrey Thorneloe-Paré. Âgé de six ans au moment des faits, le jeune Jeffrey est décédé d'une noyade survenue le 20 août 2008 dans la région de la Montérégie.

Les circonstances du décès

Le 20 août 2008, accompagné de plusieurs membres de sa famille, Jeffrey Thorneloe-Paré se baigne dans la piscine principale du Camping Vacances de Bromont. Vers 16 h 45, l'enfant est aperçu au fond de la piscine et rapidement sorti de l'eau. Il est alors inconscient et des manoeuvres de réanimation sont immédiatement entreprises par une infirmière qui se trouve par hasard sur place. Les ambulanciers arrivent à 17 h 05 et poursuivent les manoeuvres jusqu'à l'hôpital où, malgré les soins reçus, l'enfant demeure en asystolie. Son décès est constaté à 18 h.

Il est à noter que le sauveteur responsable de la surveillance de la piscine était en train de prodiguer les premiers soins à un autre jeune lorsque les évènements se sont produits.

Un décès évitable

Le décès du jeune Jeffrey était évitable. Dans le but de prévenir d'éventuels décès semblables, Dr Robinson croit essentiel de mettre en relief les dysfonctions relevées au cours de son investigation.

D'une part, l'investigation a démontré que le sauveteur présent sur les lieux ce jour-là n'avait pas les qualifications requises par la réglementation et que la surveillance était insuffisante. Or, il est reconnu que la noyade, surtout chez les jeunes enfants, ne s'accompagne généralement pas de cris ou de gestes de détresse perceptibles. Une expertise adéquate en matière de surveillance et de sauvetage aquatiques augmente donc significativement les chances d'en détecter à temps les signes précurseurs.

D'autre part, le coroner a noté que trois avis de correction adressés au propriétaire du camping par la Régie du bâtiment n'ont pas été entièrement respectés.

Conclusions et recommandations du coroner

La Régie du bâtiment exerce la mission louable et essentielle d'assurer la sécurité des personnes qui accèdent à une installation destinée à l'usage du public. Depuis quelques années, elle s'est dotée d'un plan d'action axé sur la responsabilisation et la sensibilisation dans le cadre duquel elle travaille en partenariat avec plusieurs instances gouvernementales, paragouvernementales et commerciales. Dans le même ordre d'idées, le ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport, en collaboration avec la Société de sauvetage, envisage d'implanter et d'adapter le programme Nager pour survivre au deuxième cycle du primaire. Le coroner salue et encourage ces heureuses initiatives.

Néanmoins, il estime que pour mener à bien sa mission, la Régie du bâtiment doit non seulement accroître ses activités de surveillance auprès des propriétaires de piscines, mais doit également sévir à l'endroit de ceux qui contreviennent - en particulier de manière récurrente - au Règlement sur la sécurité dans les bains publics, auquel se substituera le Code de sécurité lors de son adoption. Certes, les campagnes de sensibilisation et la prévention en général ont leur place, mais elles sont malheureusement insuffisantes puisque des gens continuent de se noyer. Il apparaît donc évident, aux yeux du coroner, que la répression est indispensable et qu'elle prend tout son sens dans le contexte d'irrégularités répétées.


Sur la base de ces réflexions et afin de préserver la vie humaine, le coroner, Dr Jacques Robinson, recommande:


Que le Camping Vacances Bromont:

  • prenne connaissance du règlement sur la sécurité des bains publics, s'y conforme en tout point et surtout procède à tous les correctifs demandés par la Régie du bâtiment, particulièrement concernant la sécurité du public, la qualification du personnel et la surveillance des piscines (quantité suffisante de personnel).

 

Que la Régie du bâtiment:

  • fasse une validation des correctifs déjà émis, en plus d'effectuer des visites régulières au Camping Vacances Bromont afin que cette entreprise se conforme en tout point à la réglementation existante, particulièrement en termes de surveillance;
  • développe des outils pour dépister ceux qui ne se conforment pas aux normes, qu'elle y entreprenne des visites périodiques et que surtout elle soit plus sévère envers ceux qui ne se conforment pas aux normes de façon répétitive.

 

Que la Société de sauvetage via la Brigade splash:

  • propose ses services à la direction du Camping Vacances Bromont.




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Source :    

Geneviève Guilbault
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