Bureau du coroner


Pour des soins de qualité et mieux organisés

2 juillet 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport du coroner Dr Paul G. Dionne à la suite de l'investigation menée pour éclaircir les causes et les circonstances entourant le décès de Mme Annette Lespérance, survenu le 23 septembre 2009 à l'Institut neurologique de Montréal alors qu'elle était âgée de 42 ans. Mme Lespérance est décédée des suites d'une rupture d'anévrisme cérébral et d'une encéphalopathie anoxique après un transfert médical long et ardu entre Shawville, en Outaouais, et Montréal.

Les circonstances du décès

Le 22 septembre 2009, aux alentours de 17 h, Mme Annette Lespérance discute au téléphone avec son conjoint et semble en pleine forme. À son arrivée, vers 19 h 45, le conjoint trouve sa compagne inconsciente à la maison. Il appelle immédiatement les secours et madame est transportée au Centre hospitalier de Shawville (CH Shawville). Vers 20 h 50, on intube la patiente et vers 21 h 30, on lui diagnostique une hémorragie sous-arachnoïdienne et intra ventriculaire importante. La patiente doit être transférée.  

Entre 22 h et 23 h, on tente successivement des transferts vers le Centre de santé et de services sociaux de Gatineau (CSSS de Gatineau) et le Centre hospitalier d'Ottawa (CH d'Ottawa). Tous deux sont refusés faute de lit disponible à l'unité des soins intensifs. Ce n'est que vers 23 h 15 qu'une demande de transfert est acceptée par l'Institut neurologique de Montréal (INM). De 23 h 30 à 24 h, l'INM insiste toutefois auprès du CSSS de Gatineau et du CH d'Ottawa afin qu'ils prennent la patiente en charge localement puisqu'un long transfert ambulancier lui sera préjudiciable. Devant leur refus, l'INM recommande au moins de procéder à la vidange urgente des ventricules cérébraux avant le transfert. Cette ultime demande sera elle aussi refusée.

Mme Lespérance quitte donc le CH Shawville en ambulance et arrive à Montréal vers 3 h 38. Les radiographies confirment le diagnostic du CH Shawville. La patiente n'a plus de réflexe cornéen, ses pupilles sont fixes et dilatées et des signes notables d'ischémie cérébrale sont notés. Un diabète et une hypotension s'installent ensuite progressivement et le décès est constaté vers 10 h 30.

Un décès probablement évitable

De l'avis partagé du coroner et du médecin traitant de l'Institut neurologique de Montréal, une intervention plus rapide et mieux concertée de la part des diverses instances sollicitées par le cas de Mme Lespérance aurait peut-être permis d'éviter son décès. À l'issue de son investigation, le coroner s'explique mal le refus des CSSS et CH locaux d'effectuer le drainage interventriculaire que nécessitait l'état de la patiente avant son transfert vers Montréal, alors qu'une telle opération aurait augmenté ses chances de survie de 50% selon les médecins de l'INM. La question se pose d'autant plus que ces mêmes chances de survie étaient déjà significativement compromises par le transfert complexe et tardif de la patiente vers un hôpital situé à 275 kilomètres du lieu où elle se trouvait.

Le cas de Mme Lespérance rappelle d'ailleurs celui de M. Jean-Philippe Rochon, un jeune homme de 25 ans dont le décès, en septembre 2007 au Centre hospitalier d'Ottawa, était également survenu dans un contexte de délais de transfert en traumatologie et de manque de ressources médicales disponibles au Centre hospitalier de Hull. À l'époque, le décès de M. Rochon était annonciateur des problèmes dont il est aujourd'hui question et force est de constater, deux ans plus tard, que l'organisation des soins médicaux en Outaouais est inachevée.

À l'initiative du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens du CSSS de Gatineau, un plan d'action est cependant en cours depuis janvier 2010 et des actions salutaires ont été entreprises à l'échelle régionale. Une tournée de tous les hôpitaux de l'Outaouais a notamment été effectuée par un groupe de gestionnaires et de médecins pratiquant aux soins intensifs et à l'urgence du CSSS de Gatineau, lequel est en train de mettre sur pied un protocole de transfert clair et fluide. Un accent particulier est également mis sur la communication claire et efficace entre les médecins et leurs partenaires.

Recommandations

L'investigation du Dr Dionne a mis en relief la collaboration déficiente entre le CSSS de Gatineau, l'Institut neurologique de Montréal et ses partenaires régionaux. C'est pourquoi il recommande au Collège des médecins d'étudier ce décès qui, de toute apparence, soulève la problématique du médecin qui se retrouve dans des situations cliniques où il manque de ressources et dont les conséquences peuvent être dramatiques.

Quant à l'organisation des soins intensifs dans la région de l'Outaouais, qui paraissait plutôt désordonnée jusqu'à tout récemment, le coroner salue et encourage les efforts qui sont actuellement déployés par l'Agence de la santé et des services sociaux de l'Outaouais et le CSSS de Gatineau. Il recommande donc que ces efforts soient intensifiés pour développer ou consolider des corridors de transfert pour les services de soins intensifs, selon un plan régional intégré et appuyé par des ententes formelles de services  ou des politiques de transfert :

  • Les transferts des patients des CSSS périphériques vers le CSSS de Gatineau (corridors intra-régionaux).
  • Les transferts des patients vers l'extérieur de l'Outaouais, soit vers l'Ontario ou vers Montréal, le cas échéant, lorsque la situation l'exige (corridors inter-régionaux distincts).

Enfin, ces étapes doivent être précédées, selon le Dr Dionne, par la définition d'une organisation régionale des services de soins intensifs en Outaouais. Il note qu'il n'existait pas, au printemps 2010, de plan en vigueur à cet effet. Ce plan devrait inclure des mesures de coordination régionale des différentes unités de soins intensifs et la recherche de solutions concrètes (recrutement et rétention) pour répondre à la pénurie sévère de médecins et d'infirmières en soins intensifs qui sévit présentement en Outaouais.

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Source :   
Geneviève Guilbault
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