Bureau du coroner


Rapport d'investigation du coroner sur un décès lié à l'effondrement d'un stationnement souterrain

5 mars 2010

Le Bureau du coroner présente les conclusions du rapport du coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite de l'investigation tenue pour éclaircir les causes et les circonstances du décès de M. Mahamat Saleh Khazali, survenu le 26 novembre 2008 à Montréal. M. Saleh Khazali est décédé d'une asphyxie positionnelle à la suite de l'effondrement de la dalle béton recouvrant le stationnement souterrain où il se trouvait.

Les causes et circonstances du décès

Le 26 novembre 2008, vers 8h40, M. Saleh Khazali est dans sa voiture à l'intérieur du stationnement souterrain d'un immeuble situé au 135, boulevard Deguire, à Ville Saint-Laurent, lorsqu'une dalle de béton mesurant 60 pieds sur 80 pieds se détache et croule au sol.

Un témoin se trouvant au même endroit réussit à courir vers l'extérieur en entendant un craquement et en voyant que le plafond s'écroule. Il retourne par la suite vérifier si des personnes sont demeurées prisonnières des débris et voit M. Saleh Khazali, assis dans sa voiture écrasée sous une partie de la dalle de béton. Quelques centimètres seulement séparent le toit de l'automobile et les épaules de M. Saleh Khazali, et sa tête penche vers la droite. Vers 11 h 45, on parvient à extraire M. Saleh Khazali de sa voiture et son décès est constaté sur place, à 12 h 5, par un médecin d'Urgences-santé.

Une autopsie est pratiquée le lendemain au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale. À l'instar de l'examen externe, elle ne dévoile aucune lésion traumatique significative mais révèle une congestion et un oedème pulmonaires de même que la présence de spume sanguinolente dans la lumière de la trachée. La rapport conclut à une asphyxie positionnelle puisqu'en effet, dans la position où il a été trouvé, M. Saleh Khazali ne pouvait pas respirer. C'est ce qui a causé son décès.

Des mesures immédiates

Dès après les évènements du 26 novembre 2008, un ordre d'évacuation est adressé à tous les locataires du 135, boulevard Deguire et des inspections du stationnement et des stationnements adjacents de construction similaire sont confiées par la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) à une firme d'ingénieurs. Celles-ci dénotent des signes de détresse significative dans le stationnement du 155, boulevard Deguire, alors que celui situé au 175 de la même artère semble en meilleur état. À titre préventif, la RBQ demande néanmoins aux propriétaires de procéder à l'évacuation de tous les véhicules.

Les causes de l'accident

Les travaux d'expertise menés dans les mois suivants par les firmes d'ingénieurs respectivement mandatées par la RBQ et par les propriétaires de l'immeuble ont permis d'établir les raisons de l'effondrement. D'une part, des variations dans l'épaisseur de la dalle de béton et du béton de recouvrement ainsi qu'une mauvaise disposition des barres d'armature et des moules en carton utilisés comme coffrage réduisaient la résistance de la dalle dans la région de l'effondrement. D'autre part, la présence de délaminage et de corrosion confirmaient le piètre état de la dalle, qui avait dépassé sa vie utile.

D'un point de vue chronologique, les ingénieurs mandatés par la RBQ résument ainsi les évènements qui ont conduit à l'effondrement de la dalle de béton :

  • la perméabilité de la surface a entraîné l'infiltration de sel;
  • le sel a dégradé les aciers d'armature;
  • la rouille a fait gonfler le volume des barres, provoquant le délaminage du béton sur l'épaisseur de la dalle.


Les propriétaires successifs de l'immeuble (l'actuel propriétaire l'a acquis en septembre 2005) n'ont tenu aucun dossier sur l'entretien et les réparations effectuées à ce jour. Les experts ont tout de même pu établir que des réparations ont été faites à travers les années mais qu'elles n'ont pas permis de restaurer la capacité initiale de la dalle. Par ailleurs, certains signes de dégradation (fissures, signes d'érosion de même que des détachements de morceaux de béton du plafond, des écoulements d'eau et des bruits inhabituels) n'ont pas été pris en compte adéquatement. Il aurait fallu qu'une inspection immédiate de la structure soit commandée mais les responsables de l'entretien de l'immeuble n'avaient pas l'expertise nécessaire pour apprécier l'urgence de la situation.

Analyse et conclusions de la coroner

De l'avis de la coroner, les défauts de construction et d'entretien - y compris des réparations inadéquates - de l'ouvrage ont été déterminants dans le délaminage à l'origine de la rupture en poinçonnement ayant causé l'effondrement de la dalle de béton.

Les propriétaires d'immeubles doivent s'assurer que les travaux réalisés sur leurs immeubles sont supervisés par des ingénieurs qualifiés. Par ailleurs, les propriétaires d'immeubles construits il y a plus de vingt ans, avant la mise en oeuvre de nouvelles normes de construction plus strictes, devraient sans attendre veiller à ce que des inspections détaillées de leurs bâtiments soient réalisées par des experts car les immeubles construits dans les années 1980 sont plus susceptibles de présenter des défauts structuraux importants. La coroner ajoute que si de telles inspections avaient été réalisées dans le stationnement du 135, boulevard Deguire, construit vers 1970, la mort de M. Saleh Khazali aurait été évitée.

La Régie du bâtiment du Québec, pour sa part, a pour mandat d'assurer la qualité des travaux de construction et la sécurité des personnes qui accèdent à un bâtiment. Pour ce faire, elle dispose d'un éventail d'instruments légaux (avis de correction, ordonnances, injonctions, vérification et contrôle, etc.) et réalise des activités ciblées de surveillance, d'information et de sensibilisation. La coroner estime que la RBQ doit accroître ces activités auprès des propriétaires au sujet de leurs responsabilités en matière de sécurité de leurs immeubles et en cherchant entre autres l'appui de partenaires comme le ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du territoire et le ministère de la Sécurité publique.

Par ailleurs, la RBQ élabore actuellement un chapitre Bâtiment pour le Code de sécurité visant l'ensemble des bâtiments et conférant à leurs propriétaires plusieurs obligations. Selon Me Rudel-Tessier, des dispositions relatives aux obligations des propriétaires quant à la surveillance et à l'entretien de leurs bâtiments auraient avantage à être introduites au moyen de ce règlement.

Dans le même ordre d'idées, le comité de travail sur les normes d'entretien et d'inspection des bâtiments récemment mis en place par la RBQ devrait identifier des éléments de vérification et d'entretien périodiques de certaines structures (dont les stationnements) pouvant faire l'objet d'une réglementation.

Recommandations

Sur la base de ces réflexions et dans l'optique d'une meilleure protection de la vie humaine, la coroner recommande à la Régie du bâtiment du Québec :

  • de prévoir, dans l'élaboration du chapitre Bâtiment du Code de sécurité, des mesures spécifiques (inspections, vérifications, programmes d'entretien) que les propriétaires devront respecter sous peine de sanctions;
  • de travailler à l'élaboration d'une grille d'entretien et d'inspection des bâtiments, notamment des stationnements souterrains;
  • d'accroître ses activités de sensibilisation auprès des propriétaires de stationnements souterrains relativement à leurs obligations;
  • de publiciser l'existence d'une ligne sans frais permettant de recevoir les signalements des citoyens.


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Source :   

Geneviève Guilbault
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