Bureau du coroner


Une femme se suicide à son domicile

Une femme de 59 ans se suicide à son domicile de Lochaber-Ouest après avoir reçu son congé de l'Hôpital de Papineau.

Date de l'événement : 18/09/2018

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais :

  • revoie l’analyse du dossier de la patiente à partir du premier diagnostic de trouble anxieux en avril 2018, jusqu’à celui de bipolarité en août 2018 et jusqu’à son congé définitif le 17 septembre.
  • revoie la diligence des soins et du suivi de la prescription de la lamotrigine à partir du 6 août 2018 et la pertinence du maintien de la médication malgré l’apparente faible efficacité du médicament, la détérioration clinique de la patiente et ses préoccupations et celles de ses proches du lien possible avec la lamitrogine lors de son hospitalisation psychiatrique à l’Hôpital de Papineau.
  • revoie s’il y a eu des lacunes dans l’autorisation de congé temporaire accordé et du processus de congé définitif, identifie les motifs de l’absence de notification aux services sociaux lors de l’autorisation de congé temporaire, et apporte les correctifs requis, le cas échéant.
  • explore la pertinence d’ajouter à la Directive – Droits de circulation des usagers adultes inscrits et hospitalisés en santé mentale en fonction de leur statut légal, l’obligation d’être vu par le psychiatre pour que celui-ci détermine si un patient bénéficiant d’un congé temporaire qui a présenté des risques suicidaires modérés à élevés, est apte à recevoir un congé définitif, sous réserve d’un suivi externe rapide des intervenants sociaux.

Que le Collège des médecins du Québec :

  • revoie l’analyse du dossier médical de la patiente à partir du premier diagnostic de trouble anxieux en avril 2018 et de celui de bipolarité en août 2018 et jusqu’à son congé définitif le 17 septembre.
  • examine la qualité et la diligence de l’acte professionnel et du suivi médical concernant la pertinence de la médication prescrite malgré les idées suicidaires récurrentes et de plus en plus prononcées qui ont débuté avec la prise de la lamotrigine ainsi que l’autorisation de congé temporaire alors que les idées suicidaires étaient encore présentes, et l’absence d’évaluation médicale faite lors de l’autorisation du congé définitif.

Que l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec :

  • examine la qualité et la diligence de l’acte professionnel et du suivi infirmier et clinique concernant la médication prescrite malgré les idées suicidaires récurrentes et de plus en plus prononcées de la patiente ainsi que l’évaluation professionnelle de l’infirmière qui a pris l’appel autorisant le congé définitif.

Date de la recommandation : 28/05/2020

Organisme(s) visé(s) :
  • Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais
  • Collège des médecins du Québec
  • Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

Numéro(s) de dossier(s) : 2018-05595

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