Bureau du coroner


Une femme décède des conséquences d'une chute survenue dans un centre hospitalier

Une femme de 73 ans décède des conséquences d'une chute survenue à l'Hôpital Pierre-Le Gardeur.

Date de l'événement : 17/06/2020

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière dont le Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur fait partie:
 - réalise des audits de la surveillance de l’application et du retrait des contentions;
 - procède à des rappels sur l’importance de la surveillance lors de l’application des mesures de contentions et de leurs retraits;
 - fasse un retour d’expérience sur cet évènement pour revenir sur les bons points, les écarts, les recommandations et les répercussions sur la famille (avec l’équipe concernée);
 - mette en place une tournée de vérifications des Tabs à chaque quart de travail;
 - bonifie son protocole d’intervention pré et post-chute, y apporte les correctifs nécessaires afin de prévenir les chutes;
 - réitère ses procédures auprès du personnel soignant hospitalier et de ses gestionnaires afin de s’assurer que les outils de dépistage de risques de chute soient systématiquement utilisés lorsqu’un patient développe un delerium post-opératoire hyper-actif ou hypo-actif et que leur protocole de risques de chute soit appliqué, le cas échéant;
 - finalise rapidement l’élaboration d’un processus d’audit par les gestionnaires du personnel soignant relevant de l’établissement pour qu’il soit appliqué dans tous les cas de chute mortelle de leur patient ou de leur bénéficiaire.

Date de la recommandation : 02/11/2021

Organisme(s) visé(s) :
  • Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière

Numéro(s) de dossier(s) : 2020-04431

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