Bureau du coroner


Un homme hébergé en CHSLD décède des suites d'une chute de sa hauteur

Un homme de 91 ans décède des conséquences d'une chute de sa hauteur alors qu'il était seul dans la salle de bain de sa chambre du CHSLD de Lac-Mégantic, où il était hébergé dans la section de soins de longue durée, alors qu'il aurait dû être accompagné.

Date de l'événement : 29/07/2018

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, dont fait partie le Centre de santé et de services sociaux du Granit:
 - procède à la mise en place, dans les meilleurs délais, d’un comité interdisciplinaire de prévention des chutes et de la perte d’autonomie, pour le Centre de santé et de services sociaux du Granit;
 - s’assure que les outils de l’Approche Adaptée à la Personne Âgée soient mis en application, dans les meilleurs délais, non seulement auprès du comité interdisciplinaire, mais  également auprès du personnel de soins, de façon à favoriser la qualité et l’efficacité des plans d’intervention visant à s’assurer de la modification des facteurs de risque les plus importants ;
 - s’assure que, tant les équipes de soins que le comité interdisciplinaire documentent les mesures mises en place pour un usager et leur suivi, notamment au dossier de l’usager ;
 - s’assure que le personnel de soins soit informé de la mise en place d’un plan d’intervention pour un usager afin de favoriser un continuum dans le maintien des mesures ciblées par un tel plan et le suivi des mesures.

Date de la recommandation : 15/11/2021

Organisme(s) visé(s) :
  • Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke

Numéro(s) de dossier(s) : 2018-06573

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