Une femme de 88 ans décède d'une noyade.

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal; lequel administre le Centre hospitalier de St. Mary:
 - complète dans les plus brefs délais une enquête d’événement sentinelle en lien avec le décès de cette patiente visant à déterminer les améliorations qui devraient être apportées aux soins de santé et aux services sociaux pour les usagers ayant consulté ou été hospitalisés en raison d’idées ou de gestes suicidaires avant de donner un congé hospitalier, et ce, afin d’assurer un retour à domicile sécuritaire, de favoriser le rétablissement de la personne, d’assurer un suivi immédiat avec le médecin de famille de l’usager et évidemment, de prévenir un geste suicidaire;
 - bonifie en continu la sensibilisation auprès de ses professionnels de la santé et son offre de formations en matière de santé mentale et de prévention du suicide pour les usagers ayant consulté ou été hospitalisés en raison d’idées ou de gestes suicidaires. Notamment, les formations et les activités devraient porter sur :

• La détection et la prise en charge des problèmes de santé mentale;

• La prévention, le dépistage et la prise en charge des risques suicidaires;

• La mise en place d’un suivi et d’un plan de sécurité en temps opportun;

• La promotion des organismes et des ressources communautaires disponibles en situation de crise et de prévention du suicide.

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l'Île-de-Montréal, dont fait partie le CLSC Côte-des-Neiges:
 - intègre une approche où les usagers sont assurés de cogner à la bonne porte (« no wrong door »);
 - poursuive en continu les rappels, les formations et des activités (plus particulièrement pour les équipes des CLSC et du soutien à l’autonomie des personnes âgées) portant sur:

• L’intervention en situation de crise;

• L’approche et la conduite à tenir par suite d’un refus de service exprimé par un usager;

• La détection et la prise en charge des problèmes de santé mentale;

• La prévention, le dépistage et la prise en charge des risques suicidaires;

• La promotion des organismes et des ressources communautaires disponibles en situation de crise et de prévention du suicide;

 - pour toute personne qui est à risque de suicide ou qui demande l’aide médicale à mourir, incluant si la demande est à sa face même jugée inéligible ou frivole:

• Procède à une évaluation en santé mentale et du risque suicidaire en temps opportun;

• Mette en place, au besoin, un suivi et un plan de sécurité en temps opportun;

• Arrime tous les soins et modalités thérapeutiques requis en temps opportun. Si l’usager doit être placé sur une liste d’attente, s’assurer qu’il ait un soutien ou un suivi en matière de prévention du suicide;

• Offre les services et le soutien de l’équipe des soins palliatifs en temps opportun, dont l’expertise d’un psychiatre pour l’évaluation, le traitement et le suivi de l’usager;

 - mette en place sans délai des corridors de services efficaces en santé mentale entre les services de soutien à l’autonomie des personnes âgées (soutien à domicile), les soins palliatifs et les GASMA - pour la clientèle en difficulté;
 - promeuve l’expertise des organismes et ressources communautaires spécialisés en cas de crise et en prévention du suicide et renforcisse la collaboration avec ces derniers.

• Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal
• Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l'Île-de-Montréal