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Un homme est décédé des suites d’un surdosage de médicaments administré par erreur dans un contexte de soins de fin de vie
Un homme est décédé des suites d’un surdosage de médicaments administré par erreur dans un contexte de soins de fin de vie.
Date de l'événement : 15/06/2022
Que l'Ordre des pharmaciens du Québec :
[R-1] élabore et mette en œuvre un plan d’amélioration de la vigilance dans l’administration médicamenteuse, à la suite d’une erreur survenue le 15 juin 2022 et d’appliquer les correctifs requis le cas échéant pour éviter une récidive;
[R-2] sensibilise ses membres à être vigilant en présence d’une ordonnance de médicaments inhabituels contenant un ou plusieurs médicaments à niveau d’alerte élevé (par-exemple : les analgésiques narcotiques);
[R-3] demande à ses membres de mettre en place un processus robuste de vérifications multiples impliquant différentes personnes dans les cas ci-dessus mentionnés.
Date de la recommandation : 29/08/2024
- Ordre des pharmaciens du Québec
Numéro(s) de dossier(s) : 2022-05274
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