Les coroners peuvent formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine. Celles-ci sont transmises par le coroner en chef aux personnes, associations, ministères ou organismes concernés. Les destinataires doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu’ils ont pris connaissance des recommandations et l’informer des mesures qu’ils entendent prendre pour corriger la situation.
Ce répertoire et le tableau de suivi des recommandations ont été créés afin de mettre en valeur le travail de prévention réalisé par les coroners et les organisations publiques et privées concernées. Ils visent à optimiser le processus de suivi des recommandations par les organisations, au moyen d’un outil commun misant sur la transparence et le partage des bonnes pratiques. Pour toute question, vous pouvez contacter l'équipe recommandations@coroner.gouv.qc.ca. Si vous êtes un représentant des médias, veuillez contacter communications@coroner.gouv.qc.ca.
Contenu et fréquence de mise à jour du répertoire
Ce répertoire permet de connaître les recommandations des coroners transmises depuis le 1er avril 2024 et le suivi que les destinataires ont indiqué qu’ils allaient apporter. Il est possible d’effectuer une recherche au moyen des filtres disponibles. La fonction de recherche par mots-clés est applicable au titre, au résumé ainsi qu’au libellé de la recommandation. La recherche ne s’applique toutefois pas au contenu des rapports (document en format PDF).
Vous pouvez accéder aux rapports contenant les recommandations en cliquant sur le numéro de dossier. Les rapports peuvent contenir des thèmes sensibles en lien avec des décès. Si vous en ressentez le besoin, n'hésitez pas à contacter les Centres d'écoute téléphoniques de votre région.
Le répertoire est mis à jour de manière continue, il faut toutefois tenir compte du fait que les destinataires de recommandation disposent d’un délai de 45 à 60 jours pour répondre au coroner en chef en plus du délai de traitement par le Bureau du coroner. C'est ce qui explique que le statut de plusieurs recommandations récentes est « En attente d’une réponse ». Un délai additionnel peut aussi être accordé dans certaines situations.
Période des recommandations du 2024-04-02 au 2025-07-26
Numéro de dossier
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Date de décès
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Objectif de la recommandation
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Date de la recommandation
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2024-06999 | 2024-09-12 |
Prévention de la conduite avec facultés affaiblies par la fatigue |
2025-07-26 |
2024-06678 | 2024-09-01 |
Révision de la prise en charge et amélioration de l’évaluation liée aux permissions de sortie en psychiatrie |
2025-07-19 |
EP2023-00289 | 2022-12-11 |
Enquête publique portant sur le décès de M. Gilles Gaouette |
2025-07-18 |
2025-02129 | 2025-03-10 |
Amélioration de l’évaluation médicale et de la prise de décision clinique en CHSLD |
2025-07-17 |
2024-00496 | 2024-01-16 |
Révision et sensibilisation des mesures de sécurité sur les pentes de ski |
2025-07-15 |
2024-00223 | 2024-01-08 |
Révision de la prise en charge et soutien aux personnes avec des douleurs persistantes |
2025-07-15 |
2022-07457 | 2022-10-07 |
Rappel concernant les règles encadrant la surveillance des prévenus |
2025-07-15 |
2024-08300 | 2024-10-29 |
Renforcement de l’application des mécanismes de déclaration d’incidents et d’accidents |
2025-07-14 |
2024-06994 | 2024-09-12 |
Renforcement de l’accessibilité et de la continuité des services en crise suicidaire |
2025-07-14 |
2024-09806 | 2025-07-11 |
Renforcement de la prévention sur la conduite avec facultés affaiblies et les arrêts d’urgence |
2025-07-11 |
Les résumés des rapports d'investigation et d'enquêtes publiques ont été réalisés à l'aide de l'intelligence artificielle.