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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites de complications médicales causées par une fracture de la première vertèbre cervicale, survenue à la suite d’une chute dans un CHSLD de Montréal. Il présentait une démence fronto-temporale sévère, des antécédents de chutes répétées et une importante perte d’autonomie. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’adéquation du niveau de surveillance et de soins offerts aux personnes présentant des troubles neurocognitifs graves en hébergement.
Recommandations
[R-1] poursuive ses efforts de réflexion sur les notions de ratios de personnel soignant en fonction des pathologies des résidents des centres d’hébergement et de soins de longue durée.
[R-2] rappelle au personnel concerné l’obligation d’assurer un suivi lors d’un événement de chute d’un résident et, le cas échéant, mette en place des mesures pour éviter la récidive d’un tel événement.
[R-3] révise le dossier de la personne décédée au Centre hospitalier de St. Mary, afin d’évaluer s’il aurait été requis d’utiliser les ridelles de la civière au Service d’urgence le 24 février 2024, afin d’assurer la sécurité du patient;
[R-4] révise la qualité de la prise en charge et les soins rendus à la personne décédée lors de l’évaluation et du suivi clinique au moment de son admission au Service d’urgence du Centre hospitalier de St. Mary, notamment quant à la pause du collet cervical. Le cas échéant, qu'il prenne les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de l’exercice professionnel en de telles circonstances.
