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Rapports et recommandations
Détail
Rappel de l’application du dépistage post-relocalisation en hébergement
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’hémorragies intracrâniennes causées par de multiples chutes de sa hauteur, à Saint-Raphaël. Il présentait un trouble neurocognitif majeur, une hémiplégie gauche ainsi qu'une mobilité réduite et avait été temporairement relocalisé de son centre d'hébergement pendant des travaux de rénovation. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’application des mesures de prévention des chutes lors d’un changement de milieu de vie en hébergement.
Recommandations
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, dont fait partie le CHSLD de Saint-Raphaël :
[R-1] rappelle au personnel soignant l’importance d’appliquer le Programme de prévention des chutes du CISSS de Chaudière-Appalaches à la suite d’un changement de milieu de vie.
Statut de la réponse :
La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date :
2025-05-20
Informations complémentaires
Date de la recommandation :
2025-05-09
Numéro de dossier :
2024-05071
Numéro de recommandation :
6832
Nom du Coroner :
Gilbert, Nancy
Date de décès :
2024-07-05
Catégorie de décès :
Autres accidents
Sous-catégorie de décès :
Chutes
