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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites de complications liées à une insuffisance respiratoire, dans un contexte de maladie pulmonaire obstructive chronique, dans une résidence de Lévis. Il était sous oxygénothérapie et présentait des taux de saturation inférieurs à la cible clinique dans les jours précédents son décès. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la reconnaissance des signes cliniques de détérioration et à la gestion des complications médicales.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués du 16 octobre 2023 au 21 janvier 2024 à la personne décédée et, le cas échant, mette en place les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des résidents en pareilles circonstances;
[R-2] offre, sur une base récurrente, de la formation aux préposés aux bénéficiaires (PAB) concernant les notes aux dossiers, notamment en ce qui a trait à la compréhension et à l’interprétation des valeurs de saturations en oxygène;
[R-3] mette en place des directives claires pour améliorer la communication entre les PAB et les infirmières, ainsi que sur l’importance de transmettre au personnel soignant toute information critique concernant l’état des résidents.
