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Rapports et recommandations
Détail
Renforcement de l’évaluation et de l’adaptation des mesures de prévention des chutes en hébergement
Description de l'évènement
Un homme est décédé des complications médicales survenues entraînées par des fractures costales et un pneumothorax à la suite d'une chute dans un CHSLD de Sherbrooke. Il présentait un trouble neurocognitif majeur et un risque de chute élevé, avec plusieurs chutes répertoriées au cours du mois précédant le décès. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’évaluation des mesures de prévention des chutes et à leur adaptation en hébergement.
Recommandations
Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, dont fait partie l'Hôpital et CHSLD Argyll :
[R-1] mette en place un outil aide-mémoire pour les infirmières lors de chute d’un usager, en incluant le volet de révision des mesures de prévention des chutes et de documenter au dossier du résident si les mesures en place sont efficaces et/ou si des mesures sont ajoutées.
Statut de la réponse :
La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date :
2025-05-29
Informations complémentaires
Date de la recommandation :
2025-05-10
Numéro de dossier :
2024-09150
Numéro de recommandation :
6833
Nom du Coroner :
Drapeau, Richard
Date de décès :
2024-11-30
Catégorie de décès :
Autres accidents
Sous-catégorie de décès :
Chutes
