Un homme est décédé des suites d’un traumatisme craniocérébral sévère causé par une chute survenue alors qu’il était en observation sur une civière à l’urgence d'un hôpital à Québec. Il vivait avec un trouble neurocognitif majeur et avait un historique de chutes bien documentés, mais ces éléments cliniques n'étaient pas connu du personnel de l'urgence au moment de sa prise en charge. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’évaluation précoce du risque de chute à l’urgence pour les patients en grande vulnérabilité.
[R-1] réalise une évaluation systématique du risque de chute dans les deux heures suivant l’installation d’un patient sur civière à l’urgence.