Détail

Révision de la prescription d’hydromorphone en contexte hospitalier

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites d’une intoxication à l’hydromorphone administré pour soulager une fracture de la hanche, dans un hôpital de Longueuil. À la suite d’une chute à son domicile, elle avait été hospitalisée et des complications sont survenues à la suite de l'administration rapprochée de deux doses de médication anti-douleur. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’ajustement sécuritaire de la médication analgésique chez les personnes âgées vulnérables.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Ouest, duquel relève l'Hôpital Pierre-Boucher :

[R-1] révise la qualité de l’acte professionnel prodigué le 5 septembre 2024 à la personne décédée, notamment en ce qui a trait à la prescription d’hydromorphone et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-06-09
Numéro de dossier : 2024-07004
Numéro de recommandation : 6863
Nom du Coroner : Carignan, Véronik
Date de décès : 2024-09-09
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Intoxications

Bureau du coroner

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