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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications médicales survenues après une chute avec probable traumatisme crânien dans un CHSLD de Montréal. Présentant des antécédents de chutes et un état de santé complexe, elle a été déplacée avant son évaluation clinique, puis transférée à l’hôpital malgré un niveau de soins priorisant le confort. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’application des protocoles de chute et au respect des volontés de soins.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins dispensés en avril 2024 à la personne décédée et, le cas échéant, de mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances;
[R-2] revoit et mette à jour les politiques et procédures de l’établissement relatives à la prévention et la gestion des chutes et des niveaux de soins;
[R-3] rappelle et s'assure que la formation de tous les membres du personnel qui travaillent auprès de la clientèle du CHSLD soit à jour sur les politiques et procédures du CIUSSS relatives à la prévention et à la gestion des chutes ainsi que sur le consentement aux soins, les modalités applicables et les actions attendues en fonction des niveaux de soins identifiés au dossier des usagers.
