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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée à la suite de complications médicales survenues après une chute ayant causé une fracture du fémur, à Donnacona. Elle présentait un trouble neurocognitif majeur et des comorbidités chroniques. L’évaluation médicale initiale a été retardée, ce qui a altéré les décisions cliniques subséquentes. Le décès soulève des préoccupations quant à l’évaluation et la prise de décision en contexte de soins en CHSLD.
Recommandations
[R-1] s’assure qu’un médecin procède à une évaluation clinique complète en cas de dégradation significative de l’état de santé d’un résident en CHSLD, notamment lorsque le transfert hospitalier est écarté;
[R-2] sensibilise les médecins aux obligations professionnelles entourant l’évaluation d’un résident symptomatique en contexte de soins de longue durée;
[R-3] veille à ce que les discussions en CHSLD concernant le niveau de soins soient systématiquement menées par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée (IPS), conformément aux directives de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et du Collège des médecins du Québec, afin d’assurer une prise de décision clinique appropriée et sécuritaire;
[R-4] clarifie auprès des équipes des CHSLD, les rôles et responsabilités respectives du personnel infirmier, des médecins, et des autres intervenants dans le processus de décision clinique.
