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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites de complications médicales liées à un traumatisme craniocérébral, survenu dans des circonstances indéterminées, à Montréal. Elle présentait notamment un trouble neurocognitif léger, une cécité complète causée par un glaucome et un risque élevé de chutes. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à sa surveillance, la divulgation des accidents et le respect des obligations réglementaires dans les résidences privées pour aînés.
Recommandations
[R-1] rappelle à son personnel soignant l’importance d’évaluer régulièrement les risques d’accidents ou d’incidents des résidents, notamment les chutes, pour identifier les situations à risque et, le cas échéant, mette en place les interventions requises afin de prévenir leur survenue ou récurrence, en sollicitant les services pertinents du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Est-de-l’Île-de-Montréal;
[R-2] revoie et mette à jour les procédures internes de documentation pour assurer une prise de notes optimale, à jour, et une traçabilité des soins dans les dossiers cliniques des résidents, ainsi qu’une consignation de tous les accidents et incidents en remplissant le formulaire adéquat.
[R-3] mette en place une procédure de communication claire afin que le Centre local de services communautaires (CLSC) de Rivière-des-Prairies puisse donner suite au Rapport mensuel transmis par les RPA sur son territoire concernant les incidents ou accidents des résidents, afin d’assurer les suivis des événements, déterminer si une évaluation s’avère nécessaire et établir un plan d’intervention individualisé, le cas échéant, par les différents services sous sa responsabilité.
