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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’un polytraumatisme consécutivement à une chute du huitième étage de son immeuble, à Côte-Saint-Luc. Elle présentait une dépression majeure avec éléments psychotiques et une impression de catatonie, sans évaluation documentée du risque suicidaire, dans un contexte de vulnérabilité et d'accès restreint aux soins en raison de son statut de non-résidente. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à l’évaluation psychiatrique, à la communication clinique en contexte de barrière linguistique et à l’accès aux soins pour les personnes allophones et non couvertes par le régime d'assurance maladie du Québec.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne au cours du mois précédant son décès, en lien avec l’évaluation de son état mental et du risque suicidaire et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances;
[R-2] rappelle aux différents intervenants et aux médecins l’importance de la communication et de la documentation du dossier clinique d’un usager concernant les discussions objectives quant aux différentes conduites dans le traitement de la dépression majeure et de leurs risques respectifs, sans égard à la couverture ou non des coûts des soins de santé;
[R-3] rappelle aux différents intervenants et aux médecins l’importance et le protocole de sollicitation des professionnels formés en interprétariat médical, lorsque l’état de santé de la personne le permet.
