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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites de complications liées à une cardiomyopathie terminale, alors qu’il était en attente d’une greffe cardiaque, à Montréal. Il portait un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) qui avait montré des signes d'une possible défectuosité dans les semaines précédentes. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations notamment quant à la gestion des alarmes du DAVG et des possibles rappels d'un tel dispositif.
Recommandations
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée, afin de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués et les actes professionnels réalisés entre mai 2021 et son décès le 22 mai 2022 étaient conformes aux normes de qualités requises, notamment concernant la gestion des alarmes du dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG);
[R-2] enquête sur le dysfonctionnement du DAVG que portait la personne décédée, et vérifie si l’appareil faisait l’objet d’un rappel du fabricant et aurait dû être changé.
