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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’une insuffisance cardiaque mixte dans un contexte de cardiomyopathie ischémique avancée, de maladie coronarienne et de pathologies pulmonaires sévères, à Montréal. Il portait un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) présentant des signes d'une possible défectuosité, dont la mise hors service a provoqué une migration thromboembolique. Les circonstances soulèvent des préoccupations notamment quant à la gestion du DAVG et aux rappels possibles.
Recommandations
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée, afin de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués et les actes professionnels réalisés entre le 26 juillet 2022 et son décès le 5 septembre 2022 étaient conforment aux normes de qualités requises, notamment concernant la gestion des alarmes du dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) et sa mise hors service lors d’une thrombose de la canule de sortie;
[R-2] enquête sur le dysfonctionnement du DAVG que portait la personne décédée, et vérifie si l’appareil faisait l’objet d’un rappel du fabricant et aurait dû être changé.
