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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites de complications médicales survenues après une fracture de la hanche causée par une chute à domicile, à Chateauguay. Son état s’est détérioré après deux chirurgies, avec la présence d'un delirium persistant et une importante incapacité à se mobiliser. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la prévention des chutes, à la prise en charge du delirium et à la coordination des soins.
Recommandations
[R-1] s’assure que tout le personnel soignant, incluant la main d’œuvre indépendante, ait complété les formations pertinentes en matière de prévention des chutes (Centres hospitaliers, hébergement dépendance, Unité de réadaptation fonctionnelle intensive et Unité transitoire de récupération fonctionnelle) et de divulgation d’accident;
[R-3] s’assure qu’une collaboration interprofessionnelle soit mise en place dès le dépistage d’un risque de chute, incluant, si pertinent, une consultation en physiothérapie ;
[R-4] s’assure que les infirmières et préposés aux bénéficiaires connaissent et mettent en pratique les principes de la tournée intentionnelle et du système TABS et s’assurent de les inclure dans les soins offerts, lorsqu’indiqué.
[R-2] rappelle au personnel infirmier de compléter le formulaire Dépistage et évaluation risque de chute, selon les fréquences établies dans la procédure de chute et assurer la pérennité de cette pratique;
