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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications survenues après une fracture du tibia, à Québec. Elle vivait dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée et présentait plusieurs facteurs de risque la prédisposant à des chutes. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la réévaluation périodique du risque de chute, à l'utilisation du plan thérapeutique infirmier et à la mise en œuvre des mesures préventives dans les centres d’hébergement.
Recommandations
[R-1] s’assure que les évaluations et les réévaluations du risque de chute des usagers soient faites systématiquement par les intervenants lors d’une admission ou d’un changement dans leur condition clinique, conformément à sa politique relative à la prévention et à la gestion des chutes et de leurs conséquences;
[R-2] rappelle aux intervenants que le niveau de risque de chute doit être indiqué sur le plan thérapeutique infirmier afin d’assurer un continuum de soins et d’interventions sécuritaire dans le respect des mesures de protection identifiées pour l’usager.
