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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications d’une intoxication involontaire au méthotrexate, à Gatineau. Une posologie indiquant une prise quotidienne plutôt qu’hebdomadaire avait été intégrée dans un pilulier préparé en pharmacie. Les circonstances entourant le décès soulèvent enjeux liés à la vérification des ordonnances et à la préparation des piluliers contenant de méthotrexate en pharmacie.
Recommandations
[R-1] bonifie ses efforts de sensibilisation à l’ensemble de ses membres sur les risques d’erreurs dans la préparation des ordonnances de méthotrexate;
[R-2] vérifie la faisabilité et mette en place, le cas échéant, un moyen pour alerter les pharmaciens sur l’importance d’effectuer la vérification de la posologie prescrite lors de la préparation des ordonnances de méthotrexate.
