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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’un syndrome coronarien aigu à Montréal. Il était hospitalisé pour une greffe hépatique et présentait un délirium actif, ayant quitté sa chambre sans être supervisé avant d’être retrouvé inanimé dans une cage d’escalier. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation du délirium, au niveau de surveillance requis et à l’application de mesures de sécurité adaptées pour prévenir les risques de fugue et de complications graves chez les patients hospitalisés.
Recommandations
[R-1] veille à la mise en place des recommandations de la Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique concernant les alternatives pour les patients présentant un risque d’interférence à leurs soins et les mesures de sécurité à mettre en place en contexte de délirium actif chez les usagers hospitalisés.
