Détail

Amélioration de la sécurité des interventions en contexte de crise médicale

Description de l'évènement

Un homme est décédé de l'effet combiné d'une intoxication à la cocaïne et une d'asphyxie positionnelle probable lors d'une intervention policière à Montréal. Il a été maîtrisé, maintenu au sol et transporté avec des méthodes de contention à risque avant de perdre conscience. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés aux techniques de maîtrise, à la surveillance de l’état médical et à la prise en charge conséquente rapide.

Recommandations

Que le Service de police de la Ville de Montréal :

[R-1] renforce la formation offerte aux policiers concernant la reconnaissance des signes de détresse médicale, notamment dans les contextes d’intoxication, d’agitation extrême, de délire ou de consommation de substances, ainsi que sur l’importance d’une prise en charge médicale rapide une fois le sujet maîtrisé;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] réévalue les pratiques, la formation et les directives opérationnelles relatives aux techniques de contention impliquant une position ventrale et proscrive la technique dite « pieds et poings liés » (hogtied) afin de s’assurer qu’elles tiennent compte des risques reconnus d’asphyxie positionnelle et de détresse physiologique aiguë avec suspicion d’intoxication; 

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] s’assure que les policiers susceptibles d’être appelés à intervenir auprès de personnes intoxiquées ou en surdose disposent d’une trousse de naloxone et reçoivent une formation adéquate quant à son administration; 

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] clarifie les attentes et les responsabilités des superviseurs de quartier lors d’interventions présentant des risques élevés sur le plan médical ou de l’usage de la force, notamment en ce qui concerne l’évaluation continue de l’état de santé du sujet, la supervision des techniques de contention utilisées et la coordination avec les services préhospitaliers d’urgence; 

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] procède au déploiement de caméras d’intervention pour les policiers appelés à intervenir lors de situations impliquant l’usage de la force, des détentions ou des personnes en crise.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec (siège social) :

[R-6] entreprenne une réflexion visant à améliorer l’accessibilité et la disponibilité des soins spécialisés destinés aux patients présentant une agitation psychomotrice sévère afin d’assurer une prise en charge préhospitalière rapide, sécuritaire et adaptée à la sévérité de leur condition.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que la Urgences-santé :

[R-7] s’assure que les moniteurs soient mis sous tension dès l’arrivée des paramédics auprès du patient;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-8] s’assure de faire un rappel aux paramédics des Protocoles d’intervention clinique destinés aux paramédics en soins primaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-9] s’assure d’une disponibilité et d’effectifs en nombre suffisant des paramédicaux en soins avancés (PSA) sur l’île de Montréal dans les situations où la personne est dans un état d’agitation psychomotrice sévère.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-08-12
Numéro de dossier : 2025-02689
Numéro de recommandation : 7229
Nom du coroner : Kamel, Géhane
Date de décès : 2025-03-30
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Asphyxies

Bureau du coroner

Logo de l'organisme