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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’un traumatisme craniocérébral sévère à la suite d'une chute survenue dans une résidence pour aînés, à Jonquière. Hébergé temporairement dans un milieu qu’il connaissait peu, il présentait des troubles cognitifs, des limitations de mobilité et des antécédents de chutes. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation du risque de chute, à l’identification des mesures préventives et à leur documentation.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de l’évaluation et de la prise en charge de la personne décédée pour la période de novembre 2025, et le cas échéant, mette en place et applique des mesures appropriées en vue d’améliorer la prise en charge des résidents en pareilles circonstances, notamment en matière d’évaluation des risques de chute, de l’identification des mesures de prévention et de la documentation de celles-ci aux dossiers des résidents.
