Détail

Renforcement de la surveillance des patients sous assistance respiratoire

Description de l'évènement

Une femme est décédée de complications médicales liées à une défaillance de soutien ventilatoire, à Montréal. Hospitalisée après une chirurgie cérébrale, elle dépendait d’une assistance respiratoire nocturne qui a été interrompue. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à la surveillance des patients vulnérables, à la gestion des alarmes et à la communication clinique entre les équipes soignantes.

Recommandations

Que Santé Québec (siège social) :

[R-1] s’assure que les établissements de santé disposent de critères encadrant le choix et l’utilisation des appareils de ventilation non invasive en fonction du niveau de dépendance respiratoire des usagers, de manière que les caractéristiques de sécurité des équipements soient adaptées à l’intensité des soins requis;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] s’assure que chaque établissement adopte des pratiques encadrant le réglage des alarmes des dispositifs de ventilation, de façon à préserver leur efficacité comme mécanisme d’alerte tout en limitant les nuisances sonores, particulièrement chez les usagers dont la sécurité dépend d’un soutien ventilatoire continu;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] s’assure que les établissements de santé évaluent les besoins en surveillance continue des patients dépendants d’un soutien ventilatoire et mettent en place des modalités de surveillance fiables et redondantes permettant une détection rapide d’une interruption du traitement ou d’une détérioration respiratoire.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec - Centre hospitalier de l'Université de Montréal :

[R-4] mette en place un processus visant à s’assurer que les dispositifs de ventilation non invasive utilisés chez les patients hautement dépendants offrent des mécanismes de sécurité compatibles avec le niveau de surveillance clinique requis;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] mette en place des modalités de surveillance complémentaires pour les patients dépendants d’un soutien ventilatoire, lorsque le risque de détérioration rapide le justifie;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] adopte un protocole clinique prévoyant une escalade de la surveillance lorsque l’évolution clinique d’un patient augmente le risque de détérioration rapide, particulièrement chez les usagers dépendants d’un soutien ventilatoire ou présentant une atteinte neurologique complexe;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] mette en place un processus structuré de communication clinique visant à assurer que toute détérioration de l’état d’un patient ou toute augmentation de sa dépendance à un traitement essentiel soit communiquée efficacement entre les membres de l’équipe soignante et entraîne une réévaluation du plan de soins ainsi que des modalités de surveillance.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-08-07
Numéro de dossier : 2026-01357
Numéro de recommandation : 7249
Nom du coroner : Servant, Mylène
Date de décès : 2026-02-17
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Accidents médicaux ou chirurgicaux

Bureau du coroner

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