Détail

Révision de la prise en charge et amélioration de la gestion de la médication

Description de l'évènement

Une femme est décédée des complications d’une crise surrénalienne lors d’une hospitalisation à Victoriaville. Admise après une chute, elle a présenté un déséquilibre électrolytique et une pancréatite aiguë, alors qu’elle n’avait pas reçu ses glucocorticoïdes pendant plusieurs jours. Les circonstances entourant ce décès soulève des enjeux liés à l’administration de la médication, au respect des ordonnances et à la prise en charge de l’insuffisance surrénalienne.

Recommandations

Que Santé Québec Mauricie-et-du-Centre-du-Québec - Universitaire, dont l'Hôtel-Dieu d'Arthabaska fait partie :

[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée pour la prise en charge durant l’hospitalisation survenue entre le 24 et le 27 août 2025 dans le but de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués respectaient les plus hauts standards de qualité, d’identifier les facteurs ayant contribué à la non administration de sa médication, et, s’il y a lieu, de mettre en place les mesures correctives nécessaires en vue d’améliorer la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-08-19
Numéro de dossier : 2025-06695
Numéro de recommandation : 7256
Nom du coroner : Ricard, Mélanie
Date de décès : 2025-08-27
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Accidents médicaux ou chirurgicaux

Bureau du coroner

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