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Rapports et recommandations
Détail
Révision des soins et amélioration de la surveillance des chutes
Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications médicales liées à une fracture de la colonne cervicale causée par une chute survenue dans un CHSLD de Trois-Rivières. Elle présentait des troubles cognitifs et visuels importants et avait subi plusieurs chutes malgré des mesures de prévention et une surveillance adaptée. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation du niveau de surveillance requis et à la prise en charge du risque de chute en hébergement.
Recommandations
Que Santé Québec Mauricie-et-du-Centre-du-Québec - Universitaire, duquel relève le Centre multiservices de santé et de services sociaux Cooke :
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués du 9 janvier 2026 au 28 février 2026 à la personne décédée, et plus particulièrement le type de surveillance offerte.
Statut de la réponse :
La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date :
2026-10-06
Informations complémentaires
Date de la recommandation :
2026-09-25
Numéro de dossier :
2026-01711
Numéro de recommandation :
7291
Nom du coroner :
Dagenais, Marie-Ève
Date de décès :
2026-03-04
Catégorie de décès :
Autres accidents
Sous-catégorie de décès :
Chutes
