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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’une polyintoxication à l’alcool, à l’amitriptyline et au diazépam à son domicile, à Montréal. Il vivait avec une douleur chronique sévère, un trouble de l’usage de substances et prenait plusieurs médicaments agissant sur le système nerveux central dans un contexte de recherche de soulagement. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à la coordination des soins, au suivi des usagers à risque et à l’intégration des interventions en douleur, santé mentale et dépendance.
Recommandations
[R-1] soutienne les établissements dans la mise en place de mécanismes intégrés permettant d’identifier et d’assurer un suivi coordonné des usagers qui présentent des troubles concomitants et des consultations répétées à l’urgence;
[R-2] s’assure de modalités spécifiques de prise en charge lorsque la situation implique la prescription d’opioïdes et de médicaments dépresseurs du système nerveux central et qu’un potentiel de mésusage soit identifié;
[R-3] s’assure que des mesures soient mises en place afin qu’à la suite d’un épisode d’intoxication menant à une consultation a l’urgence, de surdose alléguée ou de mésusage médicamenteux chez un usager, un suivi actif et coordonné soit déclenché, comprenant notamment une révision structurée de la médication et, lorsque plusieurs professionnels ou établissements sont concernés, l’élaboration ou la mise à jour d’un plan de traitement interdisciplinaire partagé incluant des mécanismes de gestion et de concertation interétablissement lorsque requis.
