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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications médicales à la suite d’une fracture de la hanche subie lors d’une chute pendant une altercation dans un centre d’hébergement, à Saguenay. Plusieurs incidents entre résidents avaient été recensés dans ce milieu. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés au signalement des incidents récurrents et à la mise en place de mesures pour prévenir leur répétition.
Recommandations
[R-1] renforce la formation du personnel sur l’importance de signaler au commissaire aux plaintes et à la qualité des services les situations de maltraitance s’assurant ainsi que toute situation, même jugée mineure, soit déclarée;
[R-2] diffuse un processus permettant aux proches des personnes vulnérables de signaler au commissaire aux plaintes et à la qualité des services les événements de maltraitance dont ils sont témoins.
[R-3] définisse et diffuse, à l’intention de l’ensemble des commissaires aux plaintes et à la qualité des services du réseau de la santé et des services sociaux, des orientations nationales claires relativement au traitement des situations de maltraitance ou de préjudice récurrent entre usagers inaptes, notamment lorsque des incidents similaires se répètent au sein d’un même milieu de vie ou d’une même unité de soins.
