Les coroners peuvent formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine. Celles-ci sont transmises par le coroner en chef aux personnes, associations, ministères ou organismes concernés. Les destinataires doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu’ils ont pris connaissance des recommandations et l’informer des mesures qu’ils entendent prendre pour corriger la situation.
Ce tableau de suivi et le répertoire des recommandations ont été créés afin de mettre en valeur le travail de prévention réalisé par les coroners et les organisations publiques et privées concernées. Ils visent à optimiser le processus de suivi des recommandations par les organisations, au moyen d’un outil commun misant sur la transparence et le partage des bonnes pratiques. Pour toute question, vous pouvez contacter l'équipe recommandations@coroner.gouv.qc.ca. Si vous êtes un représentant des médias, veuillez contacter communications@coroner.gouv.qc.ca.
Contenu du tableau de suivi et calcul du taux de réponse
Le tableau de suivi présente le taux de réponse des destinataires pour les recommandations transmises depuis le 1er avril 2024. Il est possible de connaître le taux de réponse pour un destinataire en particulier au moyen du filtre disponible.
Dans le calcul du taux de réponse, les recommandations transmises dans les 90 derniers jours sont exclues afin de donner le temps aux destinataires d’y répondre et au Bureau du coroner de traiter les réponses reçues. Il est possible d'accéder aux rapports contenant l’ensemble des recommandations transmises, incluant celles des 90 derniers jours, en consultant le répertoire des recommandations.
Le statut de la réponse qui apparaît dans le tableau est basé sur le suivi que les destinataires ont indiqué qu'ils allaient apporter. Il est à noter que les destinataires n’ont pas l’obligation d’appliquer les recommandations et cette application peut parfois dépendre de facteurs hors de leur contrôle, mais ils doivent répondre aux recommandations et préciser les mesures correctives qu'ils vont prendre.
Destinataire
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Nombre de rapports
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Recom-mandations
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Réponses reçues
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Taux de réponse
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Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale | 14 | 24 | 24 | 100% |
Total | 14 | 24 | 24 | 100% |
Date
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Numéro de rapport
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Recommandation
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Statut de réponse
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2024-04-04 | 2023-07943 |
[R-1] analyse les interventions préhospitalières faites auprès de ce patient en lien avec les délais d’intervention et particulièrement le suivi fait après le 2e rappel de sa… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-07-04 | 2023-09419 |
[R-1] renforce la coordination de la gestion post-hospitalisation des patients à risque avec le personnel du CLSC de son secteur de résidence afin d’assurer un suivi adapté et… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-07-08 | 2023-08488 |
[R-1] revoit le processus concernant l’échange d’informations utiles entre l’équipe de liaison et l’équipe du soutien à domicile lorsqu’un usager quitte un centre hospitalier… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-04 | 2024-04822 |
[R-1] Évalue la qualité des interventions préhospitalières effectuées concernant la personne décédée en lien avec l’application du Protocole d’intervention clinique à l’usage… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-04 | 2024-04095 |
[R-1] évalue la qualité des soins prodigués et l’encadrement en matière de surveillance qui ont été offerts à la personne décédée dans les jours qui ont suivi ses chutes à… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-04 | 2024-04095 |
[R-2] révise la qualité de la prise en charge médicale de la personne décédée y compris le suivi effectué au cours des dernières semaines de sa vie et, le cas échéant, de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-10 | 2023-00737 et 2023-07933 |
[R-1] exerce le leadership fort et déterminé afin de réunir l’ensemble des acteurs concernés pour une concertation efficace, notamment le ministère des Transports et de la… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-10 | 2023-00737 et 2023-07933 |
[R-2] élabore un plan d’action détaillé et robuste portant sur la prévention et la gestion des comportements suicidaires au site de la Chute-Montmorency. Ce plan devra… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-09-10 | 2023-00737 et 2023-07933 |
[R-3] prenne les mesures nécessaires afin de réaliser le plan d’action établi soit : structurer le projet, organiser les tâches à accomplir, déterminer les responsabilités,… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-10-15 | 2024-04819 |
[R-1] intègre en 2024-2025, dans son programme de prévention des chutes, des mesures spécifiques permettant d’identifier les personnes atteintes d’ostéoporose; |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-10-15 | 2024-04819 |
[R-2] mette en place un suivi systématique pour les personnes identifiées à risque, selon les modalités et la durée jugées nécessaires, afin d’assurer une prise en charge… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-10-16 | 2024-04490 |
[R-1] intègre en 2024-2025, dans son programme de prévention des chutes des mesures spécifiques permettant d’identifier les personnes atteintes d’ostéoporose; |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-10-16 | 2024-04490 |
[R-2] mette en place un suivi systématique pour les personnes identifiées à risque, selon les modalités et la durée jugées nécessaire, afin d’assurer une prise en charge… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-10-17 | 2024-04818 |
[R-1] prenne les mesures nécessaires sans délai et établisse un plan d’intervention concertée avec la résidence privée pour aînés (RPA) concernée dans un délai maximal de 72… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-10-28 | 2024-01415 |
[R-1] rappelle à tous les intervenants qui travaillent auprès de la clientèle du centre d’hébergement tous les règlements, politiques et procédures du CIUSSS de la… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-10-28 | 2024-01415 |
[R-2] s’assure que les réévaluations du risque de chute des usagers soient faites par les intervenants notamment lors d’un changement dans leur condition clinique,… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-10-28 | 2024-01415 |
[R-3] s’assure, auprès des intervenants, que les rapports de déclaration d’un incident ou d’un accident soient dûment remplis et versés au dossier de l’usager tel que le… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-11-04 | 2024-05173 |
[R-2] rappelle aux professionnels concernés l’importance d’identifier un diagnostic d’ostéoporose chez les personnes à risque afin non seulement de permettre une intervention… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-11-04 | 2024-05173 |
[R-3] réalise un audit des procédures internes de documentation clinique à la résidence Les Jardins Lebourgneuf, en mettant l’accent sur l’exactitude des informations… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
2024-11-16 | 2024-00641 |
[R-1] analyse le dossier de la personne décédée et, le cas échéant, s’assure que le protocole ou la norme de soin concernant les personnes avec suspicion de thrombophlébite… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-12-03 | 2024-04109 |
[R-1] réalise une analyse rétrospective de la gestion du risque de chute et du suivi post-chute de la personne décédée, en collaboration avec l’équipe professionnelle… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-12-03 | 2024-04109 |
[R-2] rappelle aux employés l’importance de mettre à jour les évaluations des risques de chutes pour chaque résident après de nouveaux évènements; |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2024-12-03 | 2024-04109 |
[R-3] s’assure que les rapports de déclaration d’incidents/accidents soient dûment remplis, tel que prescrit par la Loi sur la santé et les services sociaux, afin d’identifier… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
2025-01-17 | 2023-08048 |
[R-1] révise la qualité des soins prodigués à la personne décédée afin de déterminer si, lors de la consultation et de la prise en charge clinique du 27 octobre 2023, il… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |