Détail

Enquête publique portant sur le décès de M. Raphael André

Description de l'évènement

Un homme innu en situation d’itinérance a été retrouvé décédé dans une toilette chimique à Montréal, à proximité d’une halte-chaleur qu’il fréquentait. Il est mort d’hypothermie environnementale dans un contexte de consommation sévère d’alcool. Les heures d’ouverture restreintes de la halte-chaleur où il se trouvait en raison des mesures sanitaires liées à la pandémie et l’absence de mesures pour assurer son transport vers un autre lieu l’ont privé d’un accès à un endroit sécuritaire pour la nuit. Plusieurs obstacles ont été soulevés, dont l’absence de prise en charge coordonnée, la difficulté d’accès aux services adaptés à sa condition, la fragmentation des ressources de soutien en santé et en itinérance et la sécurisation culturelle déficiente dans ses interactions avec le réseau de la santé. Malgré plusieurs hospitalisations et tentatives de réinsertion, il s’est retrouvé pris dans un cycle de « portes tournantes » sans traitement efficace pour sa dépendance et ultimement sans accès durable à un logement. Les circonstances du décès mettent en évidence l’urgence d’améliorer la communication dans le réseau de la santé pour assurer une prise en charge centralisée, la coordination entre les services de santé, les organismes communautaires et les autorités municipales, la nécessité de ressources d’hébergement adaptées aux réalités des personnes autochtones en situation d’itinérance et l’importance d’éliminer le caractère saisonnier des ressources d’hébergement d’urgence.

Recommandations

Que Santé Québec (siège social) et le ministère de la Santé et des Services sociaux, conjointement :

[R-1]  déploient un système de gestion de l’information en itinérance en suscitant l’adhésion des organismes communautaires des différentes régions du Québec concernés par la problématique afin de permettre un accès coordonné aux services en itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] développent la fonction de gestionnaire de cas ou d’intervenant pivot en itinérance dans tous les CISSS et CIUSSS responsables de la coordination régionale intersectorielle en itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] soutiennent la bonification des réseaux pair-aidants existants au sein du réseau de la santé pour intégrer les besoins des personnes en situation d’itinérance en suscitant l’adhésion des organismes communautaires des différentes régions du Québec concernés par cette problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] déploient des ressources dédiées aux personnes en situation d’itinérance ou à risque de le devenir, vivant avec une problématique mixte, y compris les lésions cérébrales acquises, dans toutes les régions du Québec, en suscitant l’adhésion des organismes communautaires concernés par cette problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] développent, dans les meilleurs délais, des plans de préparation et de réponses aux urgences sanitaires qui intègrent un volet concernant les personnes en situation d’itinérance et qui définissent clairement le rôle et les responsabilités des différentes instances;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] instaurent, dans les meilleurs délais, des mécanismes d’évaluation de la proportionnalité des mesures populationnelles imposées en temps d’urgence sanitaire par rapport aux risques encourus afin de mitiger les impacts collatéraux affectant les personnes en situation d’itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] assurent des ressources suffisantes en santé publique dédiées à soutenir la prévention des maladies infectieuses dans les milieux d’hébergement d’urgence pour les personnes en situation d’itinérance ainsi que la préparation et la réponse de ces milieux en contexte d’éclosion ou d’urgence sanitaire.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux et Santé Québec (siège social), conjointement :

[R-1]  déploient un système de gestion de l’information en itinérance en suscitant l’adhésion des organismes communautaires des différentes régions du Québec concernés par la problématique afin de permettre un accès coordonné aux services en itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] développent la fonction de gestionnaire de cas ou d’intervenant pivot en itinérance dans tous les CISSS et CIUSSS responsables de la coordination régionale intersectorielle en itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] soutiennent la bonification des réseaux pair-aidants existants au sein du réseau de la santé pour intégrer les besoins des personnes en situation d’itinérance en suscitant l’adhésion des organismes communautaires des différentes régions du Québec concernés par cette problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] déploient des ressources dédiées aux personnes en situation d’itinérance ou à risque de le devenir, vivant avec une problématique mixte, y compris les lésions cérébrales acquises, dans toutes les régions du Québec, en suscitant l’adhésion des organismes communautaires concernés par cette problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] développent, dans les meilleurs délais, des plans de préparation et de réponses aux urgences sanitaires qui intègrent un volet concernant les personnes en situation d’itinérance et qui définissent clairement le rôle et les responsabilités des différentes instances;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] instaurent, dans les meilleurs délais, des mécanismes d’évaluation de la proportionnalité des mesures populationnelles imposées en temps d’urgence sanitaire par rapport aux risques encourus afin de mitiger les impacts collatéraux affectant les personnes en situation d’itinérance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] assurent des ressources suffisantes en santé publique dédiées à soutenir la prévention des maladies infectieuses dans les milieux d’hébergement d’urgence pour les personnes en situation d’itinérance ainsi que la préparation et la réponse de ces milieux en contexte d’éclosion ou d’urgence sanitaire.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec (siège social) et le ministère de la Santé et des Services sociaux, conjointement et en application avec la Loi instaurant l'approche de sécurisation culturelle au sein du réseau de la santé et des services sociaux :

[R-8] bonifient le soutien actuellement offert dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux qui sont en contact avec les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits adapté à leur réalité;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-9] mettent en place, en milieu urbain, de ressources de réhabilitation spécialisées pour les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits qui désirent cesser leur consommation, en co-construction avec les partenaires autochtones concernés par la problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-10] établissent un échéancier pour l’élaboration des programmes de formation continue obligatoires pour les professionnels et le personnel du réseau de la santé et des services sociaux ainsi que pour la vérification des acquis;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-11] intègrent les pratiques de guérison autochtones dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux afin de mieux soutenir les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits, dans les régions où de telles pratiques pourraient être appropriées;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-12] voient à l’élaboration d’une directive à l’intention des établissements de santé et de services sociaux en milieu urbain afin d’établir des corridors de services et des protocoles de communication clairs avec les centres de santé des communautés autochtones.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux et Santé Québec, conjointement et en application avec la Loi instaurant l'approche de sécurisation culturelle au sein du réseau de la santé et des services sociaux :

[R-8] bonifient le soutien actuellement offert dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux qui sont en contact avec les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits adapté à leur réalité;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-9] mettent en place, en milieu urbain, de ressources de réhabilitation spécialisées pour les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits qui désirent cesser leur consommation, en co-construction avec les partenaires autochtones concernés par la problématique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-10] établissent un échéancier pour l’élaboration des programmes de formation continue obligatoires pour les professionnels et le personnel du réseau de la santé et des services sociaux ainsi que pour la vérification des acquis;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-11] intègrent les pratiques de guérison autochtones dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux afin de mieux soutenir les personnes en situation d’itinérance issues des Premières Nations et des Inuits, dans les régions où de telles pratiques pourraient être appropriées;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-12] voient à l’élaboration d’une directive à l’intention des établissements de santé et de services sociaux en milieu urbain afin d’établir des corridors de services et des protocoles de communication clairs avec les centres de santé des communautés autochtones.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-13] entame les démarches, dans les plus brefs délais, afin que les services d’hébergement d’urgence n’opèrent pas selon des cycles saisonniers, mais de façon continue et permanente, pour assurer une stabilisation de fréquentation des usagers et une rétention de la main-d’œuvre.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec (siège social) :

[R-14] veille au déploiement du Dossier santé numérique afin de faciliter la communication interétablissements pour une prise en charge centralisée des usagers qui consultent dans différents établissements du réseau de la santé;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-15] assure la formation des intervenants des organismes communautaires qui offrent de l’hébergement d’urgence sur la reconnaissance des signes qui affectent la capacité des personnes à préserver leur sécurité dans des contextes d’intoxication et qui nécessitent un accompagnement particulier ou une intervention intensive;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-16] identifie clairement où sont dispensés des services de gestion de l’intoxication et de gestion du sevrage dans les différents CISSS et CIUSSS de toutes les régions du Québec et d’en informer clairement les partenaires qui assurent un accompagnement de personnes intoxiquées, tels les corps de police et les services préhospitaliers;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-17] évalue l’impact de la présence de la ressource Urgence-dépendance du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal dans le continuum de services de gestion de l’intoxication et du sevrage pour la population aux prises avec un problème de dépendance et détermine si d’autres ressources similaires sont nécessaires dans d’autres secteurs de l’île de Montréal;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-18] évalue l’exportabilité d’une ressource comme Urgence-dépendance du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal dans toutes les régions du Québec pour assurer l’accès à des services de gestion de l’intoxication et de gestion du sevrage harmonisés qui répondent aux besoins des usagers vivant avec une problématique de dépendance;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-19] forme les intervenants du réseau de la santé à l’importance de documenter adéquatement les personnes ayant subi des lésions cérébrales acquises significatives pour une meilleure évaluation et une meilleure orientation vers les ressources du réseau de la santé et des services sociaux.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Sécurité publique :

[R-20] accorde à la Ville de Montréal le financement requis pour assurer la pérennisation de l’équipe mobile de médiation et d’intervention sociale (EMMIS).

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que la Ville de Montréal :

[R-21] dédie les sommes allouées par le ministère de la Sécurité publique à la pérennisation de l’équipe mobile en médiation et intervention sociale (EMMIS), afin d’assurer les interventions adéquates pour toute situation impliquant des vulnérabilités sociales dans l’espace public qui ne requièrent par la présence des policiers.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère des Finances :

[R-22] accorde au ministère de la Santé et des Services sociaux le financement requis pour assurer la continuité de l’offre de services d’hébergement d’urgence et élimine toute notion de saisonnalité afin de permettre une stabilisation de fréquentation des usagers et une rétention de la main-d’œuvre;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-23] accorde au ministère de la Sécurité publique le financement requis pour assurer la pérennisation de l’équipe mobile de médiation et d’intervention sociale (EMMIS) de la Ville de Montréal.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-05-04
Numéro de dossier : EP2023-00286
Numéro de recommandation : 6790
Nom du Coroner : Gamache, Stéphanie
Date de décès : 2021-01-17
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chaleur ou froid excessif

Bureau du coroner

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