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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’une bactériémie sévère survenue dans un contexte de plaies de pression profondes et surinfectées, à Notre-Dame-du-Bon-Conseil. Il avait récemment été transféré entre deux CHSLD, dans un transport non adapté à son état clinique. Plusieurs plaies étaient déjà présentes ou sont apparues durant le trajet. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la la continuité des soins, à la prévention des lésions de pression et à l’évaluation des besoins cliniques lors des transferts.
Recommandations
[R-1] s’assure que les pratiques en soins de plaies soient optimisées en veillant à l’application systématique du programme en soins de la peau et de plaies, à l’utilisation des guides en soins de plaies et de prévention et de gestion des lésions de pression, ainsi qu’à l’emploi des outils cliniques disponibles pour évaluer la clientèle;
[R-2] révise la qualité des actes professionnels posés à la personne décédée par le médecin et les infirmiers/infirmières lors de son séjour au CHSLD, et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-3] rappelle à tous les intervenants d’utiliser systématiquement l’outil d’aide à la détermination du transport pour les usagers du CISSS de Laval et s’assure que le formulaire de requête de transport soit dûment complété, afin de garantir le respect des exigences de transport.
