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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’une pneumonie d’aspiration aggravée par une toxicité médicamenteuse à Montréal. Après avoir montré des signes de dégradation de sa santé pendant plusieurs jours, il a été découvert inconscient et avec des difficultés respiratoires. Des divergences sur ses volontés concernant la réanimation ont affecté la prise en charge médicale. Les circonstances du décès soulèvent des questions sur la gestion et la communication des volontés de soins entre la famille, le personnel et les équipes médicales dans les résidences privées pour aînés.
Recommandations
[R-1] fasse les démarches nécessaires pour que soit modifié l’article 57 du Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés (RPA) en prévoyant les nouvelles obligations pour les exploitants de RPA (catégorie 3 et 4 seulement) de : compléter dès l’admission, et selon les modalités jugées nécessaires, le formulaire harmonisé « Niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire » pour leur clientèle nécessitant des soins ou lors des modifications de service et de s’assurer de la compétence du personnel soignant en matière de réanimation cardiorespiratoire (RCR);
[R-2] mette en place des mesures appropriées pour s’assurer que lors du transfert d’un usager, habitant une RPA de catégorie 3 ou 4, par les techniciens ambulanciers paramédics (TAP), une copie du formulaire « Niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire » soit remise à l’usager, à son représentant ou à toute personne susceptible d’être présente au moment de l’arrivée des TAP, afin que ce document soit rapidement disponible pour permettre le suivi des instructions fournies.
[R-3] évalue, à la lumière des enjeux de santé importants et de l’ensemble des soins rendus nécessaires pour subvenir aux besoins de la personne décédée, dans quelle mesure une relocalisation en Centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) n’aurait pas été souhaitable en dépit d’un refus initialement exprimé par le premier concerné.
